Чувствительность хеликобактер пилори к антибиотикам

Содержание

В статье представлены результаты бактериологического тестирования 48 штаммов Helicobacter pylori (H. pylori), выделенных от пациентов в Санкт-Петербурге. Антибиотикорезистентность штаммов H. pylori оценивали методом серийных разведений. Среди анализируемы

The article describes the results of bacteriologic testing of 48 Helicobacter pylori (H. pylori) strains taken from the patients in Saint-Petersburg. Antibiotic resistance of H. pylori strains was evaluated by serial breeding method. Among the analysed isolates, 42,5% were resistant to metronidazole, 27,1% — to levofloxacin, 25% — to clarithromycin, 6,3% — to amoxicillin. All the tested strains were sensitive to tetracycline.

Эрадикация H. pylori у инфицированных пациентов, страдающих хроническим гастритом, язвенной болезнью, функциональной диспепсией и другими H. pylori-ассоциированными заболеваниями, является основной стратегией предотвращения развития некардиального рака желудка [1]. В любой клинической ситуации, при которой врач сомневается в необходимости диагностировать инфекцию H. pylori и провести уничтожение микроорганизма, дополнительным и крайне актуальным аргументом в пользу этих мероприятий должен стать профилактический эффект эрадикации относительно возникновения рака желудка, особенно у пациентов с отягощенным наследственным анамнезом [2].

H. pylori имеет широкий спектр чувствительности к антимикробным препаратам. «Дикие» штаммы H. pylori чувствительны in vitro к бета-лактамным антибиотикам (за исключением цефсулодина), макролидам, нитроимидазолам, нитрофуранам, тетрациклинам, фторхинолонам, фосфомицину, фениколам, аминогликозидам, хлорамфениколу, рифампицину и препаратам висмута [3]. Однако далеко не все препараты используются в схемах эрадикации. Так, применение хлорамфеникола ограничено из-за токсического действия (особенно на костный мозг), аминогликозидов из-за особенностей фармакокинетики (они являются катионными гидрофильными соединениями, которые плохо проникают через мембраны путем пассивной диффузии и не всасываются из кишечника) [4]. В схемы эрадикации входит лишь ограниченный набор препаратов (кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, тетрациклин, левофлоксацин и препараты висмута) [5]. Резистентность H. pylori к антимикробным препаратам является определяющим фактором эффективности существующих режимов эрадикации микроорганизма [6]. При резистентности к кларитромицину, превышающей 15–20%, стартовая антихеликобактерная терапия не обеспечивает приемлемого уровня эрадикации 85–90% [6].

Целью данной работы было получение данных о состоянии первичной антибиотикорезистентности штаммов H. pylori, выделенных от пациентов в Санкт-Петербурге.

Материал и методы исследования

Исследование по протоколу SHELF проводилось в Санкт-Петербурге с мая 2013 по июнь 2014 года. Одобрение было получено в центральном и локальном научном этическом комитете в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. В исследовании использовались гастробиоптаты пациентов, соответствующих следующим критериям.

Критерии исключения:

1) пациенты, ранее получавшие антимикробную терапию для эрадикации H. pylori;
2) пациенты, получавшие антибиотики из группы макролидов в течение одного года, предшествовавшего данному исследованию;
3) пациенты, участвующие в любых других клинических исследованиях;
4) пациенты, получавшие ингибиторы протонного насоса и препараты висмута в течение двух недель, предшествовавших данному исследованию;
5) больные, принимающие антибактериальную терапию на момент забора материала.

Критерии включения:

1) мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет;
2) пациенты с инфекцией H. pylori, подтвержденной быстрым уреазным тестом гастробиоптата, полученного при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС);
3) решение врача в рамках рутинной клинической практики и диагноза пациента провести ЭГДС с забором биоптата.

Во время ЭГДС у всех больных осуществлялся забор гастробиоптатов для микробиологического исследования. Биопсийный материал помещался в пробирку типа «эппендорф» со стерильным 20% раствором глюкозы и хранился до отправки в лабораторию в условиях холодильника при +4 °C. В течение 2–4 часов гастробиоптаты доставлялись в лабораторию для посева. Посевы осуществлялись в соответствии с отработанной методикой культивирования [8].

В качестве основы питательной среды для выделения и культивирования H. pylori использовался колумбийский агар. Каждый образец биопсии высевался параллельно на две чашки Петри с агаром, содержащим антибиотики в следующих концентрациях: ванкомицин в концентрации 6 мкг/мл, триметоприм, в концентрации 2 мкг/мл (растворяли в спирте) и амфотерицин В (или налидиксовую кислоту) в концентрации 2–10 мкг/мл.

Инкубация посевов осуществлялась в микроаэрофильных условиях при содержании кислорода около 5%. Для этих целей использовались анаэростаты системы GasPac100 c газогенерирующими пакетами типа GasPak (BBL CampyPak Plus Microaerophilic System envelopes with Palladium Catalyst).

На кровяной питательной среде на 5–7 сутки H. pylori формировал мелкие, круглые, гладкие, прозрачные, влажные колонии диаметром около 1 мм. Колонии H. pylori, полученные в результате первичного посева биопсийного материала, использовали для приготовления мазков, окраски их по Граму и постановки уреазного теста.

Решение вопроса о принадлежности выделенной культуры к роду Helicobacter выносили на основании характерной морфологии выделенных колоний, а также набора тестов: морфологии культуры в мазке, окрашенном по Граму, и наличии характерных биохимических свойств (способности к продукции уреазы). Типичные клетки H. pylori при микроскопии имели вид тонких изогнутых нежно-розовых палочек.

Антибиотикорезистентность выделенных штаммов H. pylori изучали, используя метод серийных разведений, который основан на регистрации ингибиции роста микроорганизма на питательном агаре, содержащем определенные концентрации антибиотика. Определяли чувствительность штаммов H. pylori к кларитромицину, амоксициллину, левофлоксацину, метронидазолу и тетрациклину. Рабочие концентрации исследуемых антибактериальных препаратах в агаре были следующими:

  • амоксициллин — 0,25; 0,12; 0,06 мкг/мл;
  • кларитромицин — 1,0; 0,5; 0,25; 0,12 мкг/мл;
  • левофлоксацин — 2,0; 1,0; 0,5 мкг/мл;
  • метронидазол — 16; 8; 4 мкг/мл;
  • тетрациклин — 2,0; 1,0; 0,5 мкг/мл.

Среды и растворы антибактериальных препаратов готовили непосредственно перед использованием.

На чашки Петри с ростом H. pylori добавляли по 1–2 мл стерильного физиологического раствора и снимали бактериальную массу. Инокулюм наносили бактериологической петлей на поверхность чашки Петри с селективной кровяной средой с определенной концентрацией антибиотика, равномерно распределяя по поверхности. Затем чашки Петри помещали в анаэростат и инкубировали при температуре 37 °С в течение 3–5 суток. После окончания инкубации отмечали чашку с концентрацией антибактериального препарата, вызывающей полное подавление роста микробов. Контроль чистоты роста культуры оценивали по посеву на чашку Петри с селективной кровяной средой без добавления антибиотиков.

Данный метод позволил подразделить штаммы H. pylori на чувствительные и устойчивые [9]. Критерии распределения штаммов по степени чувствительности приведены в табл. 1.

На каждого пациента, гастробиоптат которого использовался в исследовании, заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК), которая дублировалась в базе данных Microsoft Access Database и содержала демографические, анамнестические данные, результаты проведенных исследований.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнялся с помощью программного пакета IBM® SPSS® Statistics, версия 21.0.

Демографические и анамнестические показатели анализировались с помощью методов описательной статистики. Для дихотомических показателей резистентности были представлены 95% доверительные интервалы для долей резистентности к тому или иному антибиотику. Подобный статистический анализ проводился в отношении выявления наличия H. pylori и выявления резистентности к антибиотикам.

Результаты исследования

В исследовании использовались гастробиоптаты 109 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет. Возраст, пол и диагноз пациентов представлены в табл. 2.

У пациентов были диагностированы различные заболевания, ассоциированные с H. pylori. Наиболее частой нозологией являлся хронический гастрит — 78,9% (n = 86). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) диагностирована у 20,2% (n = 22), а язвенная болезнь желудка — у 0,9% (n = 1).

Инфицирование H. pylori было подтверждено у всех пациентов уреазным тестом. Бактериологическим методом микроорганизм выделен лишь у 56 пациентов, что составило 51,4% (95% ДИ: 42,0%, 60,8%). Такой процент отражает технические трудности, связанные с транспортировкой и культивированием микроаэрофильного микроорганизма.

Чувствительность H. pylori к антимикробным препаратам удалось определить у 48 выделенных штаммов. Из-за скудного роста культуры в 8 случаях оценить антибиотикограмму было невозможно.

Таким образом, в анализ резистентности были включены 48 штаммов хеликобактера, выделенных от 48 пациентов. Среди анализируемых изолятов H. pylori штаммов, 17 (42,5%) были резистентны к метронидазолу, 13 (27,1%) — к левофлоксацину, 12 (25%) — к кларитромицину. Кроме того, было выявлено 3 (6,3%) штамма, устойчивых к амоксициллину. Все тестируемые штаммы были чувствительны к тетрациклину. В случаях выявления резистентности к трем и более группам антимикробных препаратов, штамм хеликобактера относили к полирезистентным. В ходе исследования 5 (11,1%) микроорганизмов были полирезистентными (табл. 3).

Двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу обнаружена у 2 (4,4%) изолятов, метронидазолу и левофлоксацину — у 4 (8,3%) микроорганизмов. Все штаммы, резистентные к амоксициллину, были устойчивы к кларитромицину.

Частота встречаемости резистентных штаммов отличалась среди мужчин и женщин, однако данный факт сложно интерпретировать из-за малой выборки (табл. 4).

При анализе частоты резистентности к кларитромицину выявлены различия по нозологиям. Так, у 14 пациентов, страдающих язвенной болезнью, было 5 (35,7%) случаев выделения штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину. В то же время у 34 больных, у которых был диагностирован только хронический гастрит, частота выделения резистентных штаммов к кларитромицину была ниже — 7 (20,6%). Однако этот факт сложно интерпретировать из-за ограниченного числа наблюдений.

Обсуждение

Согласно Маастрихтским рекомендациям IV пересмотра, уровень резистентности H. pylori к кларитромицину в популяции является определяющим фактором при выборе схемы эрадикации [10]. Подобно другим патогенам, хеликобактер имеет региональные особенности резистентности. Резистентность напрямую коррелирует с частотой назначения антимикробных препаратов и утвержденными протоколами выбора антибиотиков [11]. Невозможно экстраполировать данные о резистентности, выявленные в одной стране, на другую, в силу значительных региональных различий чувствительности микроорганизмов. Так, резистентность к кларитромицину в Нидерландах составляет всего 5,6%, тогда как резистентность H. pylori к данному антибиотику в Австрии достигает 35,4% [11]. Уровень устойчивости к метронидазолу в Пекине составил 63,9%, а на Юго-Восточном побережье Китая — 95,4% [16, 17]. Для анализа антибиотикорезистентности H. pylori в мире нами были отобраны наиболее масштабные исследования, проводимые с 2000 по 2013 год. Проанализировано 13 исследований, из которых 3 европейских, 5 азиатских, 2 африканских и 3 американских. Более подробно уровень резистентности к антибиотикам H. pylori в различных странах приведен в табл. 5.

Читайте также:  Питание лежачего больного после инсульта с проблемой опорожнения кишечника

При анализе результатов исследований по антибиотикорезистентности H. pylori на территории России обращает на себя внимание рост уровня резистентности H. pylori к кларитромицину. Так, в 1996 г. в г. Москве не было выявлено резистентных штаммов к кларитромицину. Уже в 1999 г. уровень резистентности H. pylori к кларитромицину составил 17,1%, в 2000 г. 16,6%, в 2001 г. 13,8%, а в 2005 г. уже 19,3% [24, 25]. При интерпретации показателей резистентности важно учитывать методику определения чувствительности. Так, при использовании только генотипического метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) возможны сложности в интерпретации результатов. Примером могут служить данные, полученные в Санкт-Петербурге — 39–40% резистентных штаммов по данным ПЦР [26, 27]. В то же время резистентность к кларитромицину при оценке дискодиффузионным методом, который тоже имеет определенные ограничения, составила всего 7,7% [28].

Наибольшую информативность представляют данные о резистентности, полученные методом серийных разведений. На основании тестирования 133 штаммов методом серийных разведений сделан вывод о низкой резистентности в Смоленске в 2010 г. [29]. В нашем исследовании, при использовании сходной технологии тестирования, резистентность составила 25%, что еще раз иллюстрирует межрегиональные различия чувствительности микроорганизмов.

Фенотипический метод определения чувствительности к антибиотикам рекомендован Институтом по клиническим и лабораторным стандартам (CLSI), EUCAST, а также Маастрихтским соглашением IV пересмотра в качестве основного метода определения чувствительности H. pylori к кларитромицину [38]. Культуральный метод является высокоспецифичным тестом, однако характеризуется низкой чувствительностью [39]. Определение чувствительности H. pylori к антибиотикам в нашей стране сопряжено с рядом трудностей. Успех бактериологического выделения H. pylori во многом связан с правильностью отбора биопсийных образцов и соблюдением условий транспортировки материала в лабораторию. Хеликобактер является труднокультивируемым микроорганизмом, что требует не только навыков работы с его чистой культурой, но и четкого соблюдения методики разведения рабочих концентраций исследуемых антибактериальных препаратов. Учитывая объективные сложности, описанные выше, становится понятным отсутствие широко представленных данных об истинном состоянии антибиотикорезистентности в различных регионах нашей страны. Большинство исследователей в своих суждениях об антибиотикорезистентности H. pylori опираются на метод ПЦР как единственную доступную альтернативу бактериологическому методу, который позволяет определить генетические мутации H. pylori и прогнозировать фенотипическую резистентность [7].

Данное исследование ограничено относительно небольшим числом наблюдений — 48 чистых культур микроорганизма. Безусловно, для разработки региональных протоколов ведения пациентов требуется дальнейшее изучение состояния антибиотикорезистентности H. pylori. Однако в ходе исследования выявлен высокий уровень первичной резистентности к кларитромицину — 25%. При таком уровне резистентности эффективность стандартной тройной терапии не превышает 70% [40]. Кроме того, левофлоксацин при выявленной 27,1% резистентности не может быть рекомендован в нашем регионе как альтернатива кларитромицину. Широко применяемая еще несколько лет назад «последовательная» терапия, позиционированная Маастрихтским соглашением IV пересмотра для регионов с высокой резистентностью к кларитромицину в качестве терапии первой линии, в настоящее время потеряла актуальность в связи с накопленным негативным опытом [41]. Дополнительным аргументом против «последовательной» терапии служит выявленный нами высокий (42,5%) уровень резистентности к метронидазолу, существенно снижающий эффективность данной схемы [6].

Анализ литературных данных позволяет констатировать кризисные явления в поиске эффективных схем эрадикации. Большинство стратегий направлены на увеличение количества одновременно назначаемых препаратов. Ярким примером может служить набирающая популярность «гибридная» и «одновременная» схемы эрадикации H. pylori [42]. Отсутствие реальных эффективных и безопасных альтернатив «классической» тройной терапии, полученные данные о резистентности H. pylori в Санкт-Петербурге диктуют необходимость использовать все возможности для повышения эффективности стандартного подхода: двойные дозы ингибиторов протонного насоса, увеличение длительности с 7 до 10–14 дней, добавление препаратов висмута и пробиотиков [2, 43].

Такая стратегия была использована нами для лечения пациентов, гастробиоптаты которых использовались в данном исследовании. Применение стандартной тройной терапии с двойной дозой ингибиторов протонного насоса, усиленной препаратом висмута трикалия дицитрата, привело к уничтожению H. pylori у 93,2% пациентов, несмотря на выявленную высокую резистентность к кларитромицину [44].

Выводы и рекомендации

На основании проведенного бактериологического исследования антибиотикорезистентности штаммов H. pylori можно сделать следующие выводы и рекомендации:

  1. Выявлен высокий уровень первичной резистентности к кларитромицину в Санкт-Петербурге — 25%, что не позволяет рекомендовать использование стандартной тройной терапии.
  2. Проведенное исследование ограничивает возможности применения левофлоксацина в качестве альтернативы кларитромицину, поскольку резистентность к нему превышает 27%.
  3. Высокий уровень резистентности к метронидазолу, превышающий 40% (42,5% в данном исследовании), ставит под сомнение целесообразность использования «последовательной» терапии в качестве терапии первой линии.
  4. Бактериологический метод определения чувствительности H. pylori является «золотым стандартом» определения чувствительности H. pylori к кларитромицину. Для повышения чувствительности метода требуется четкое соблюдение методики работы с биоматериалом.

Полученные данные о резистентности H. pylori в Санкт-Петербурге делают актуальным использование всех возможностей для повышения эффективности стандартного подхода: двойные дозы ингибиторов протонного насоса, увеличение длительности с 7 до 10–14 дней, добавление препаратов висмута и пробиотиков, поиск новых стратегий эрадикации.

Литература

  1. Wald N. J. The treatment of Helicobacter pylori infection of the stomach in relation to the possible prevention of gastric cancer. In: IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group Reports, № 8); 2014, p. 174–180. http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/wrk/wrk8/index.php.
  2. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., Шептулин А. А., Трухманов А. С. и соавт. Практические шаги по профилактике рака желудка в Российской Федерации: алгоритм ведения пациентов с хроническим геликобактерным гастритом (Материалы и резолюция совета экспертов 9 декабря 2013 г.) // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2014; 24 (2): 102–104.
  3. Lambert T., Megraud F., Gerbaud G., Courvalin P. Susceptibility of Campylobacter pylor >За остальным списком литературы ? обращайтесь в редакцию.

В. И. Симаненков* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Захарова*, доктор медицинских наук, профессор
А. Б. Жебрун**, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
А. В. Сварваль**, кандидат медицинских наук
И. В. Савилова*
Р. С. Ферман**

* ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
** НИИ ЭиМ им. Пастера, Санкт-Петербург

При подозрении на хеликобактериоз не откладывайте визит к врачу. Хеликобактер пилори представляет собой патогенный микроорганизм из категории грамотрицательных бактерий. Его основной средой обитания является желудок человека. Длительное время бактерия может присутствовать в пищеварительной системе бессимптомно.

Под воздействием определенных факторов хеликобактер пилори начинает активную жизнедеятельность. Бактерия токсична и провоцирует серьезные отклонения в работе ЖКТ. Данный микроорганизм является главным возбудителем гастрита и язвенной болезни. Раннее выявление бактерии может сократить длительность терапии и ускорить тенденцию к выздоровлению. Поздняя диагностика и отсутствие адекватного лечения повышает риск осложнений. При тяжелом поражении пищеварительного тракта приходится использовать антибиотики.

1. Нужно ли лечить хеликобактер пилори?

Хеликобактер пилори может не причинять организму вреда, если находится в «спящем» режиме. Как только появляются симптомы отклонения в работе пищеварительного тракта, лечение следует начинать незамедлительно, но антибиотики применяются только по показаниям врача. Патогенный микроорганизм оказывает разрушающее воздействие на слизистые оболочки органов пищеварения, провоцирует образование язв и эрозий. При наличии некоторых факторов терапия должна начинаться как можно быстрее.

Показания к обязательной терапии хеликобактер пилори:

  • гастриты атрофического типа и интенсивные атрофические изменения в пищеварительном тракте;
  • прогрессирование воспалительных процессов в органах брюшной полости;
  • язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка;
  • отсутствие результата терапии желудочно-кишечных расстройств;
  • онкологические патологии пищеварительной системы;
  • регулярная беспричинная рвота;
  • прогрессирующий гастроэзофагеальный рефлюкс;
  • постоянные отклонения в работе желудочно-кишечного тракта;
  • кишечные спазмы, возникающие в ночное время суток;
  • выявление у ближайших родственников онкологических заболеваний системы пищеварения.

Хеликобактер пилори внутри пищеварительной системы.

2. Лечение хеликобактер пилори

При подозрении на заражение патогенными бактериями пациенту следует пройти комплексное обследование. Существуют специальные методики, позволяющие максимально точно определить наличие в организме хеликобактер пилори. После подтверждения диагноза специалист назначает терапию. Лечение хеликобактерной инфекции может осуществляться несколькими способами — с использованием антибиотиков, методов химиотерапии, без применения антибактериальных препаратов. Завершение каждого этапа терапии подразумевает контрольное обследование.

Особенности терапии хеликобактер пилори:

  • выявление бактерии подразумевает срочное лечение не только пациента, но и его родственников;
  • если заражения выявлено у большего количества членов семьи, то всем назначается курсовой прием медикаментов на основе азитромицина (независимо от того, есть заражение или нет);
  • отсутствие эффективности лечения в течение шести недель подразумевает обязательное использование эрадикации;
  • определение длительности терапевтического курса и комплекс необходимых препаратов является задачей врача (самолечение исключается).

3. Эффективные методики лечения хеликобактер пилори

Одним из способов лечения хеликобактерии является эрадикационная терапия. Эрадикация подразумевает использование сочетания нескольких видов препаратов с разными фармакологическими свойствами. Существует три линии эрадикационной терапии. Показанием для таких схем лечения является отсутствие результата применения медикаментозных курсов. Эрадикация должна применяться поэтапно. Сначала используется первая линия лечения, затем (при отсутствии эффекта) — вторая и только в качестве радикальной меры — третья.

Первая линия эрадикационной терапии

Вторая линия эрадикационной терапии

Отсутствие результата лечения первой линией эрадикации является основанием для применения второй линии терапии. Комплекс препаратов меняется. Основу терапии составляет антибиотик из пенициллинового ряда (Амоксициллин). Дополняется медикамент Омепразолом и Де-Нолом. Для снижения агрессивного воздействия антибиотика на организм применяется Левофлоксацин.

Читайте также:  Схема лечения хеликобактер пилори без антибиотиков

Третья линия эрадикационной терапии

Показанием для проведения третьей линии эрадикации является не только отсутствие результата терапии другими способами, но и наличие у пациента выраженных диспепсических расстройств, возникших на фоне длительного приема антибиотиков. Основной комплекс препаратов выбирается из первой или второй линии, но обязательным дополнением являются лекарственные средства на основе бифидобактерий. Медикаменты снижают нагрузку на пищеварительный тракт, восстанавливают микрофлору и обеспечивают защиту слизистых оболочек ЖКТ.

Примеры препаратов:

4. Антибиотики при Helicobcter pylori и их эффективность

Хеликобактер пилори относится к категории бактерий, избавиться от которых довольно сложно. Микроорганизм может проявлять устойчивость к некоторым типам антибактериальных препаратов. Не все медикаменты данной группы обладают способностью проникновения в слизистые оболочки пищеварительного тракта (основная среда обитания хеликобактер пилори). Кроме того, действие отдельных видов антибиотиков частично нейтрализуется повышенной кислотностью желудочного сока. Подбор схемы терапии — задача специалиста, для осуществления которой следует провести комплексное и поэтапное обследование пациента.

Схема лечения с денолом

Эффективный курс терамии может назначить только врач. Де-Нол обладает бактерицидной активностью только в сочетании с противомикробными средствами. Прием медикамента в самостоятельном виде при хеликобактер пилори не приведет к нужному результату.

Препарат не обладает свойством уничтожать патогенные бактерии. Основным его эффектом является создание защиты слизистых оболочек пищеварительного тракта. Однако в комбинированной терапии Де-Нол способен усиливать не только свои свойства, но и действие антибактериальных средств.

Амоксициллин (Флемоксин) — таблетки от хеликобактер пилори

Амоксициллин входит в первую и вторую линию эрадикации хеликобактер пилори. Данный препарат относится к категории пенициллиновых антибиотиков синтетического типа. Главной особенностью медикамента является способность уничтожать только делящиеся патогенные бактерии. Лекарственное средство нельзя назначать при колитах, склонности к лейкемоидным реакциям и при мононуклеозе. Абсолютным противопоказанием является повышенная чувствительность к пенициллину.

5. Химиотерапия Helicobcter pylori антибактериальными препаратами

Антибактериальные препараты, используемые при химиотерапии хеликобактер пилори, имеют множество особенностей, которые касаются правил приема, показаний, противопоказаний и лекарственного взаимодействия с другими фармацевтическими средствами. Антибиотики нельзя принимать при беременности и лактации, повышенной чувствительности организма к их составным частям, а также при некоторых хронических заболеваниях. Сильнодействующие лекарственные средства могут спровоцировать побочную симптоматику. Схема лечения должна составляться только врачом.

Метронидазол при хеликтобактериозе

Действие Метронидазола направлено на активное разрушение генетического материала патогенных микроорганизмов. Механизм воздействия основан на способности препарата, внедрять в бактерии токсические метаболиты на клеточном уровне. Метронидазол активно используется при химиотерапии хеликобактерной инфекции. Особенностью медикамента является повышенный риск побочной симптоматики при завышении дозировок ил повышенной чувствительности организма.

Макмирор (Нифурател) при хеликтобактериозе

Нифурател относится к категории нитрофуранов. Лекарственное средство обладает выраженным бактерицидным и бактериостатическим действием. Медикамент нарушает биохимические процессы в клетках бактерий и препятствует их размножению. По эффективности Нифурател превосходит Метронидазол. Кроме того, препарат отличается меньшей токсичностью.

Препараты висмута (Де-Нол)

Де-Нол относится к категории противоязвенных препаратов. Основу медикамента составляет трикалия цитрат. Действие препарата направлено на создание защиты слизистых оболочек от воздействия продуктов жизнедеятельности хеликобактер пилори. Компоненты из его состава не позволяют желудочному соку проникать к поврежденным участкам тканей пищеварительного тракта. Дополнительный эффект Де-Нола направлен на ускорение регенерационных процессов. Висмут не только проникает в слизистые оболочки, но и накапливается внутри клеток.

Ингибиторы протонной помпы: Омез, Париет

Ингибиторы протонной помпы являются обязательными препаратами в составе любой линии терапии хеликобактер пилори. Представителями данной группы медикаментов являются Париет и Омез. Лекарственные средства снижают кислотность желудочного сока, ускоряют процессы регенерации тканей, повышают фармакологические свойства антибиотиков. Терапевтический эффект ингибиторов протонной помпы сохраняется длительное время.

6. Схемы лечения гастрита с пониженной и повышенной кислотностью

Одной из самых распространенных причин гастрита является поражение организма хеликобактер пилори. Бактерия проникает в слизистые оболочки пищеварительного тракта, а продукты ее жизнедеятельности становятся провоцирующими факторами для образования язв и эрозий. Гастрит может сопровождаться повышенной или пониженной кислотностью желудочного сока. Схемы терапии при заболеваниях разных типов отличаются.

При повышенной кислотности желудка

При эрозивном гастрите с повышенной кислотностью желудочного сока применяются цитопротективные средства. Препараты этой группы повышают устойчивость слизистых оболочек желудка к негативным факторам и продуктам жизнедеятельности бактерий. Схема терапии может включать в себя также нитрат висмута, окись магния и карбонат кальция (в виде взвесей). Заболевание подразумевает обязательное применение антацидных, обволакивающих и адсорбирующих средств.

При пониженной кислотности желудка

Пониженная кислотность желудочного сока подразумевает использование медикаментов, усиливающих выработку соляной кислоты. В качестве дополнения к основной линии терапии применяются Лионтар или Плантаглюцид. Первый препарат содержит лимонную и янтарную кислоту, второй — сок подорожника. Вещества стимулируют секреторную функцию и восстанавливают работу желез.

7. Как обойтись без антибиотиков?

Необходимость использования антибактериальных препаратов при хеликобактер пилори отсутствует только в случае минимальной концентрации бактерий в желудке. Если у пациента не выявлена язвенная болезнь, анемия или атопический дерматит, то хеликобактерия присутствует в организме в «спящем режиме» или только начинает свою жизнедеятельность. Лечение может проходить в облегченной форме, без антибиотиков. При выявлении указанных патологий антибактериальные средства становятся обязательной частью терапии.

Облегченная схема без использования антибиотиков:

  • препараты для улучшения состояния иммунной системы;
  • средства для восстановления микрофлоры пищеварительного тракта.

8. Профилактика

Первичная и вторичная профилактика хеликобактериоза имеет незначительные отличия. Общие правила для двух программ идентичны. Отличаются только рекомендации по терапевтическим мероприятиям. Во втором случае рекомендации врача должны соблюдаться неукоснительно. Если курс приема препаратов будет закончен преждевременно, возникнет риск не только рецидива, но и опасных для жизни осложнений со стороны пищеварительного тракта.

Общие меры профилактики:

  • соблюдение правил сбалансированного и правильного питания;
  • употребление только чистых продуктов питания и воды;
  • своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта;
  • осуществление мер по укреплению иммунной системы;
  • соблюдение норм личной гигиены;
  • регулярные обследования у гастроэнтеролога при отклонениях в работе пищеварительной системы;
  • обязательное прохождение диагностических процедур при подозрении на заражение хеликобактер пилори.

Видео на тему: Антибиотики против хеликобактер пилори.

Хеликобактер пилори (лат. Helicobacter pylori) — спиралевидная грамотрицательная микроаэрофильная бактерия, инфицирующая слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда называют геликобактер пилори (см. Циммерман Я.С.).

Заблуждения, связанные с Helicobacter pylori

Нередко, при обнаружении Helicobacter pylori, пациенты начинают беспокоиться об их эрадикации (уничтожении). Само наличие Helicobacter pylori в желудочно-кишечном тракте не является причиной для немедленной терапии с применением антибиотиков или других средств. В России количество носителей Helicobacter pylori достигает 70 % населения и подавляющее большинство из них не страдает какими-либо заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Процедура эрадикации предполагает прием двух антибиотиков (например, кларитромицина и амоксициллина). У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к антибиотикам, возможны аллергические реакции — от антибиотик-ассоциированной диареи (не тяжелое заболевание) до псевдомембранозного колита, вероятность возникновения которого мала, но процент летальных исходов большой. Кроме того, прием антибиотиков отрицательно воздействует на «дружественную» микрофлору кишечника, мочеполовых путей и способствует развитию резистентности к данному виду антибиотиков. Имеются данные, что после успешной эрадикации Helicobacter pylori в течение ближайших лет чаще всего наблюдается реинфекция слизистой желудка, которая уже через 3 года составляет 32±11 %, через 5 лет — 82–87%, а через 7 лет — 90,9% (Циммерман Я.С.).

Пока боль не проявилась, хеликобактериоз лечить не следует. Более того, у детей до восьмилетнего возраста вообще не рекомендуется проводить эрацикационную терапию, потому что у них иммунитет еще не сформирован, антитела к Helicobacter pylori не вырабатываются. Если у них провести эрадикацию до 8-летнего возраста, то через день, пообщавшись кратковременно с другими детьми, «схватят» эти бактерии (П.Л. Щербаков).

Helicobacter pylori однозначно требует эрадикации, если у больного имеется язва желудка или двенадцатиперстной кишки, МАLТома или если у него была резекция желудка по поводу рака. Многие авторитетные гастроэнтерологи (не все) в этот список включают также атрофический гастрит.

Эрадикация Helicobacter pylori может быть рекомендована для снижения риска развития рака желудка. Известно, что как минимум 90% случаев рака желука связаны с H. pylori-инфекцией (Старостин Б.Д.).

Helicobacter pylori от экспериментально моноинфицированных мышей (A), слизистой оболочки желудка человека (B) и культивированные на пластине агара (C). Как выделенных от экспериментально инфицированных мышей, так и при биопсии человека поверхность Helicobacter pylori является грубой, а жгутики имеют тенденцию склеиваться. За исключением коккоидной формы, морфология сравнительно хорошо сохраняется в культуре на агаре (С). Масштабные метки = 1 мкм. Источник: Stoffel M.H. et al. Distinction of Gastric Helicobacter spp. in Humans and Domestic Pets by Scanning Electron Microscopy / January 2001. DOI: 10.1046/j.1523-5378.2000.00036.x. Blackwell Science, 1083-4389/00/232–239. Inc. Volume 5 • Number 4 • 2000.
Факторы вирулентности Helicobacter pylori
Язва двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori
Схемы эрадикации Helicobacter pylori

Всемирной организаций здравоохранения к активным препаратам в отношении Helicobacter pylori отнесены метронидазол, тинидазол, коллоидный субцитрат висмута, кларитромицин, амоксициллин и тетрациклин (Подгорбунских Е.И., Маев И.В., Исаков В.А.).

Эрадикация Helicobacter pylori не всегда достигает цели. Очень широкое и неправильное применение распространенных антибактериальных средств привело к повышению устойчивости к ним Helicobacter pylori. На рисунке справа (взято из статьи Белоусовой Ю.Б., Карпова О.И., Белоусова Д.Ю. и Бекетова А.С.) показана динамика резистентности к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину штаммов Helicobacter pylori, выделенных от взрослых (сверху) и от детей (снизу). Признано, что в разных странах мира (разных регионах) целесообразно применение разных схем. Ниже даны рекомендации по эрадикации Helicobacter pylori, изложенные в Стандартах диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний принятых Научным обществом гастроэнтерологов России в 2010 г. Выбор схемы эрадикации зависит от наличия индивидуальной непереносимости пациентами конкретных лекарств, а также чувствительности штаммов Helicobacter pylori к этим лекарствам. Применение кларитромицина в эрадикационных схемах возможно лишь в регионах, где резистентность к нему менее 15–20 %. В регионах с резистентностью выше 20 % его использование целесообразно только после определения чувствительности Helicobacter pylori к кларитромицину бактериологическим методом или методом полимеразной цепной реакции.

Антациды могут применяться в комплексной терапии в качестве симптоматического средства и в монотерапии — до проведения рН-метрии и диагностики Helicobacter pylori.

Читайте также:  Что нельзя кушать при панкреатите список продуктов

Первая линии антигеликобактерной терапии

Вариант 1. Один из ингибиторов протонной помпы (ИПП) в стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг) 2 раза в день и амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день), или джозамицином (1000 мг 2 раза в день), или нифурателем (400 мг 2 раза в день) в течение 10–14 дней.

Вариант 2. Лекарства, используемые при варианте 1 (один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин в сочетании с кларитромицином, или джозамицином, или нифурателем) с добавлением четвертого компонента — висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день в течение 10–14 дней.

Вариант 3 (при наличии атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной при рН-метрии). Амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) или джозамицином (1000 мг 2 раза в день), или нифурателем (400 мг 2 раза в день), и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) в течение 10-14 дней.

Примечание. При сохранении язвенного дефекта по результатам контрольной эндоскопии на 10–14-й день от начала лечения рекомендовано продолжить терапию висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) и/или ИПП в половинной дозе в течение 2–3 недель. Пролонгированная терапия висмута трикалия дицитратом показана также в целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции воспалительного инфильтрата

Вариант 4 (рекомендуется только пожилым больным в ситуациях, при которых полноценная антигеликобактерная терапия невозможна):

а) ИПП в стандартной дозировке в сочетании с амоксициллином (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) и висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) в течение 14 дней

б) висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей — короткий курс ИПП.

Вариант 5 (при наличии поливалентной аллергии к антибиотикам или отказе больного от антибактериальной терапии). Один из ИПП в стандартной дозировке в сочетании с 30 %-ным водным раствором прополиса (100 мл 2 раза в день натощак) в течение 14 дней.

Вторая линия антигеликобактерной терапии

Выполняется при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после терапии первой линии.

Вариант 1. Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 10–14 дней.

Вариант 2. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с нитрофурановым препаратом: нифурателем (400 мг 2 раза в день) или фуразолидоном (100 мг 4 раза в день) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) в течение 10–14 дней.

Вариант 3. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день), рифаксимин (400 мг 2 раза в день), висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день) в течение 14 дней.

Третья линия антигеликобактерной терапии

При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

В последнее десятилетие разработано большое число различных схем эрадикации Helicobacter pylori. Некоторые схемы на основе висмута трикалия дицитрата имеются в статье «Де-нол».

Рекомендации «Маастрихт IV» в схем эрадикации H. pylori

В 1987 г. была основана Европейская группа по изучению инфекции H. pylori — European helicobacter pylori study group (EHSG), целью которой явилось содействие междисциплинарным исследованиям патогенеза H. pylori-ассоциированных заболеваний. По месту проведения первой согласительной конференции все соглашения называются Маастрихтскими. Четвертая согласительная конференция прошла во Флоренции в ноябре 2010 года. Выработка Guidelines (рекомендаций) по результатам этой конференции продолжалась два года. Схемы эрадикационной терапии в соответствии с консенсусом Маастрихт IV представлены на рисунке ниже (Маев И.В. и др.):

Профессиональные медицинские публикации, касающиеся заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori
  • Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // РЖГГК. 2018. № 28(1). С. 55–77.
  • Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Абдулхаков Р.А. и др. Лечение инфекции Helicobacter pylori: мейнстрим и новации // Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2017. № 27(4). С. 4-21.
  • Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (пятое Московское соглашение) // XIII съезд НОГР. 12 марта 2013 г.
  • Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) / Методические рекомендации № 37 Департамента здравоохранения города Москвы. – М.: ЦНИИГ, 2010. – 12 с.
  • Циммерман Я. С. Язвенная болезнь: критический анализ современного состояния проблемы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2018. — 149(1). С. 80–89.
  • Корниенко Е.А., Паролова Н.И. Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori у детей и выбор терапии // Вопросы современной педиатрии. – 2006. – Том 5. – № 5. – с. 46–50.
  • Циммерман Я.С. Проблема растущей резистентности микроорганизмов к антибактериальной терапии и перспективы эрадикации Helicobacter pylori-инфекции / В кн.: Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. С.147-166.
  • Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori – отчет согласительной конференции Маастрихт IV / Флоренция // Вестник практического врача. Спецвыпуск 1. 2012. С. 6-22.
  • Исаков В.А. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori: IV Маастрихтское соглашение / Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.Pylori – Маастрихт IV (Флоренция). Best Clinical Practice. Русское издание. 2012. Вып.2. С.4-23.
  • Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А., Андреев Н.Г., Дичева Д.Т. Современные аспекты диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori // Медицинский Совет. 2012. №8. C. 10–19.
  • Ракитин Б.В. Helicobacter pylori – Маастрихт IV.
  • Ракитин Б.В. Информация о согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori «Маастрихт V» из доклада М. Лея на 42-ой научной сессии ЦНИИГ, 2-3 марта 2016.
  • Маев И.В., Рапопорт С.И., Гречушников В.Б., Самсонов А.А., Сакович Л.В., Афонин Б.В., Айвазова Р.А. Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции Helicobacter pylori // Клиническая медицина. 2013. № 2. С. 29–33.
  • Казюлин А.Н., Парцваниа-Виноградова Е.В., Дичева Д.Т. и др. Оптимизация антихеликобактерной терапии в современной клинической практике // Consilium medicum. – 2016. — №8. – Том 18. С. 32-36.
  • Malfertheiner P, Megraud F, Morain CAO, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report // Gut 2016;0:1–25. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288.
  • Старостин Б.Д. Лечение Helicobacter руlогі-инфекции — Маастрихсткий V/Флорентийский консенсусный отчет (перевод с комментариями) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2017; (1): 2-22.
  • Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. и др. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pillory. Положения консенсуса Маастрихт V (2015 г.) // Архивъ внутренней медицины. Клинические рекомендации. — № 2. — 2017. С. 85-94.
  • Оганезова И.А., Авалуева Е.Б. Helicobacter pylori-негативная язвенная болезнь: исторические факты и современные реалии. Фарматека. 2017; Гастроэнтерология/Гепатология:16-20.

На сайте www.gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Helicobacter pylori», содержащий медицинские профессиональные статьи, посвященные заболеваниям ЖКТ, ассоциированным с Helicobacter pylori.

Проведение эрадикации Helicobacter pylori у беременных и кормящих матерей
Распространённость Helicobacter pylori в разных странах и в России

По данным Всемирной гастроэнтерологической организации (Helicobacter pylori в развивающихся странах, 2010, WGO) более половины населения Земли является носителями Helicobacter pylori), при этом частота инфицированности значительно варьируется между различными странами, а также внутри этих стран. В целом, инфицированность возрастает с возрастом. В развивающихся странах инфицированность Helicobacter pylori значительно более выражена у лиц молодого возраста, чем в развитых странах.

ВГО приводит следующие цифры:

Страна (регион) Возрастные группы Частота инфицированности
Европа
Восточная Европа взрослые 70 %
Западная Европа взрослые 30-50 %
Албания 16-64 70,7 %
Болгария 1-17 61,7 %
Чехия 5-100 42,1 %
Эстония 25-50 69 %
Германия 50-74 48,8 %
Исландия 25-50 36 %
Нидерланды 2-4 1,2 %
Сербия 7-18 36,4 %
Швеция 25-50 11 %
Северная Америка
Канада 5-18 7,1 %
Канада 50-80 23,1 %
США и Канада взрослые 30 %
Азия
Сибирь 5 30 %
Сибирь 15-20 63 %
Сибирь взрослые 85 %
Бангладеш взрослые > 90 %
Индия 0-4 22 %
Индия 10-19 87 %
Индия взрослые 88 %
Япония взрослые 55-70 %
Австралия и Океания
Австралия взрослые 20 %

Причиной разной инфицированности может быть социоэкономическое различие между популяциями. Заражение Helicobacter pylori в основном происходит орально-оральным или фекально-оральным путями. Отсутствие санитарии, безопасной питьевой воды, базовых понятий о гигиене, а также ограниченная диета и большое скопление населения, могут играть роль в высокой распространенности инфекции.

Россия относится к странам с очень высокой распространенностью хеликобактерной инфекции. В некоторых регионах, например, в Восточной Сибири, эта цифра превышает 90% и в монголоидной, и в европеоидной популяции. В Москве инфицированность Helicobacter pylori ниже. По данным ЦНИИ Гастроэнтерологии около 60% жителей ВАО Москвы – носители хеликобактера. Хотя в отдельных группах населения хеликобактер более распространен. В частности, среди работников промышленных предприятий Москвы инфицированы Helicobacter pylori 88 % (Бордин Д.С.).

Helicobacter pylori в систематике бактерий
Helicobacter pylori у животных
Helicobacter pylori в МКБ-10

Helicobacter pylori упоминается в «Классе I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)» Международной классификации болезней МКБ-10, бактерия включена в блок «B95-B98 Бактериальные, вирусные и другие инфекционные агенты» и имеет код рубрики «B98.0 Helicobacter pylori [H. pylori] как причина болезней, классифицированных в других рубриках». Данный код предназначен для использования в качестве дополнительного, когда целесообразно идентифицировать инфекционных агентов болезней, классифицированных в других рубриках.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *