Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Изучение микроорганизма H. pylori коренным образом изменило представления о патогенезе язвенной болезни. Решающее значение инфекции H. pylori и хронического гастрита, вызванного этой инфекцией, для развития язвенной болезни можно считать научно обоснованным. Поэтому и появилась возможность стандартизировать подходы к терапии этого заболевания.

Больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, как при обострении заболевания, так и в период ремиссии, а также после мероприятий, направленных на лечение осложнений заболевания, необходимо назначать адекватную терапию для уничтожения инфекции H. pylori.

При успешном проведении эрадикационной терапии инфекции H. pylori:

  • · Происходит заживление язвенного дефекта. Второе Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного эрадикационного курса для заживления язвы, действительно, не требуется дальнейшего назначения медикаментов.
  • · Происходит снижение числа рецидивов язвенной болезни. По данным обзора R.J. Hopkins, L.S. Girardi и E.A. Turney (1996) (проанализировано 14 рандомизированных, контролируемых исследований при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 5 исследований при язвенной болезни желудка): при дуоденальной язве после успешной эрадикации H. pylori процент рецидивов в последующем составил 6%, а при сохранении H. pylori — 67%, при язвенной болезни желудка рецидивы составили соответственно 5% и 59%. Важно отметить, что безрецидивное течение заболевания сохраняется в течение длительного (многолетнего) наблюдения при условии отсутствия повторного заражения H. pylori.
  • · Успешное уничтожение H. pylori сводит к нулевому риску развития повторного кровотечения при дуоденальной язве. Для сравнения следует напомнить, что риск этого осложнения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после эпизода кровотечения без лечения повышен в 10 раз. Даже при поддерживающем лечении блокаторами Н2-рецепторов гистамина риск этот хотя и снижен, но все-таки сохраняется, что делает эрадикационную терапию необходимой для этой категории больных.

В качестве терапии первой линии для уничтожения инфекции H. pylori рекомендованы трехкомпонентные схемы на основе ингибитора протонной помпы или ранитидин, висмут цитрата, назначаемые на 7-14 дней: ингибитор протонной помпы (или ранитидин, висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (или метронидазол 500 мг 2 раза в день).

Значение ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов гистамина в качестве монотерапии язвенной болезни представляется ограниченным определенными ситуациями. Антисекреторные препараты целесообразно применять:

  • · при язвенной болезни в течение ограниченного времени, необходимого для установления диагноза и подтверждения наличия инфекции H. pylori, перед началом курса эрадикационной терапии H. pylori (следует помнить, что все ингибиторы протонной помпы мешают диагностике бактерии и приводят к ложно-отрицательным результатам практически всех методов ее выявления);
  • · при обострении язвенной болезни желудка, а также при тяжелом обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки протекающей на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, после курса эрадикационной терапии H. pylori в течение 2-5 недель для достижения более эффективного заживления язвы;
  • · у больных язвенной болезнью при доказанной непереносимости компонентов схем для эрадикации H. pylori (например, известны тяжелые аллергические реакции на амоксициллин и/или кларитромицин);

Ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-рецепторов гистамина активно используются при симптоматических язвах, в патогенезе которых H. pylori не играет решающей роли.

В тех случаях, если язвенная болезнь осложняется желудочно-кишечным кровотечением, диагностическая гастродуоденоскопия сопровождается гемостатическими мероприятиями: электрокоагуляцией, термокоагуляцией или лазерной коагуляцией, наложением скобок, эндоскопическим прошиванием, инъекциями адреналина, склерозантов, алкоголя. Дополнительно внутривенно вводят Н2-блокаторы (наиболее эффективен фамотидин, средняя доза — 20 мг каждые 12 часов (капельно или струйно)) или ингибиторы протонной помпы (омепразол 40 мг (капельно)).

Фамотидин (Квамател) относится к 3-му поколению блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Этот препарат может использоваться у больных с почечной недостаточностью (в более низких дозах — в соответствии со степенью снижения клиренса креатинина). Известно, что фамотидин превосходит по своей активности ранитидин, роксатидин и циметидин.

Лечебный эффект препарата связан, в первую очередь, с уменьшением агрессивности желудочного сока. Квамател снижает продукцию соляной кислоты и активность пепсина; в однократной дозе 40 мг снижает ночную секрецию. Квамател имеет дополнительный механизм действия, он стимулирует защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки путем:

  • · увеличения кровотока в слизистой оболочке,
  • · увеличения продукции бикарбонатов,
  • · увеличения синтеза простагландинов,
  • · усиления репарации эпителия.

Квамател выгодно отличается от аналогичных по механизму действия препаратов продолжительным действием — 10-12 часов. Вероятность побочных эффектов не превышает 1%. Фамотидин на оказывает гепатотоксического действия, не блокирует систему цитохрома Р-450, не повышает уровень креатинина в плазме, не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает нервно-психических нарушений. Препарат безопасен при длительном приеме.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии ставится вопрос о хирургическом лечении. В качестве альтернативных способов лечения могут применяться методы эндоваскулярной хирургии (эмболизация артерий, внутриартериальное введение вазопрессина).

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

ДЛЯ 4 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

№19

Тема:«Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки».

Утверждена на кафедральном заседании

(межкафедральной методической конференции)

Зав. кафедрой внутренних болезней №1

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава:

д.м.н., проф. В. А. Шульман.

Зав. кафедрой внутренних болезней №2

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава:

д.м.н., проф. Ю. А. Терещенко.

к.м.н., доцент Николаева Л. В..

1. Тема занятия: «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки».

2. Значение изучения темы:В нашей стране показатели заболеваемости язвенной болезнью не только не имеют тенденции к снижению, но и несколько возрастают. В основном это касается осложненных форм ЯБ, болезней оперированного желудка, летальности. Так, количество желудочных кровотечений и перфораций увеличилось в 3-4 раза, частота болезней оперированного желудка – в 1,8 раза, а послеоперационная летальность возросла с 2,2% до 2,8%. Последние два показателя объясняются запоздалыми хирургическими вмешательствами (количество плановых операций снизилось на 40%, неотложных – увеличилось на 100%) и увеличением числа вынужденных резекций желудка. Если в 1986-1988 гг. в хирургических стационарах доля больных с пилоростенозом составляла 18,6%, то в последние 3 года – 84%. Кроме того, анализ качества антихеликобактерной терапии показал, что она была проведена 96% больных хирургических отделений г. Москвы, из них 24% — “двойная”, 72% — “тройная”. Однако ни у одного пациента не была произведена оценка полноты эрадикации. Таким образом, язвенная болезнь имеет большое социальное значение, что диктует необходимость ее своевременной диагностика, адекватной терапии и полноценных мер профилактики.

Читайте также:  Как очистить кишечник перед ирригоскопией кишечника

3.Цели занятия:на основе знаний этиологии, патогенеза, клиники язвенной болезни уметь осуществлять лечение данного распространенного заболевания и его осложнений.

Для этого необходимо знать:

а) этиологию, патогенез ЯБ;

б) клиническую картину ЯБ и его осложнений;

г) механизма действия противоязвенных препаратов;

д) современные схемы лечения ЯБ, в том числе программы эрадикационной терапии;

е) квалифицированно составлять программы лечения больных ЯБ, в зависимости от конкретной ситуации, а также своевременно определять показания для оперативного лечения.

План изучения темы.

4.1. Самостоятельная работа:

· Курация больных- 30 мин.

4.2. Исходный контроль знаний ( тесты)-10 мин.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

· Разбор больных-30 мин.

· Заслушивание рефератов-10 мин.

4.4. Итоговый контроль знаний:

· Решение ситуационных задач- 20 мин.

· Подведение итогов- 5 мин.

Основные понятия и положения темы.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Современная терапия дуоденальной язвы опирается на два основных принципиальных положения: 1) «Нет хлористоводородной кислоты – нет язвы» (K. Schwartz, 1910); 2) «Нет Н.р. – нет Н.р.-ассоциированной ЯБ» (G.N.J. Tytgat, 1995).

Исходя из первого положения, необходимым условием образования язвенного дефекта в ДПК является присутствие HCl. Поэтому на протяжении многих десятилетий шел упорный поиск различных способов подавления желудочной секреции. Контроль на желудочной кислой продукцией – краеугольный камень лечения ЯБ и в настоящее время. Первоначально для купирования желудочного кислотообразования использовали различные щелочи, начиная с соды и кончая современными антацидами, содержащими гидроокись алюминия и магния. Антациды нейтрализуют HCl в полости желудка, стимулируют моторику желудка, обладают гастропротективным действием, адсорбируют пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, токсины, вирусы, купируют боль, явления ацидизма.

Наиболее активными современными антацидами являются маалокс, маалокс-70, фосфолюгель, алюгель-форте и др. Но так как антациды непосредственно не влияют на механизмы кислото-образования, а значит, и на патогенез ЯБ в целом, предотвратить развитие рецидива заболевания они не в состоянии. Поэтому в настоящее время антациды, по мнению большинства авторов, играют вспомогательную роль в лечении ЯБ, используются в качестве симптоматической терапии.

Возможные побочные эффекты антацидов:

1. Влияние на моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

2. Метеоризм и отрыжка из-за образования СО2.

3. Феномен вторичного увеличения желудочной секреции (феномен секреторной отдачи).

4. Изменение окраски кала, напоминающее мелену.

5. Системный метаболический алкалоз.

6. Накопление в организме ионов Ca, Mg, Al, Bi, Na.

7. Синдром дефицита фосфатов за счет снижения их абсорбции в кишечнике.

8. Повышение чувствительности к патогенным микроорганизмам.

9. Изменение эффекта одновременно принимаемых препаратов.

Следующим этапом в разработке ингибиторов желудочного кислотообразования явился синтез периферических М-холинолитиков. Это были первые и в течение длительного времени единственные средства, используемые для снижения желудочной секреции, которые, блокируя ацетилхолиновые рецепторы париетальных клеток, снижали объем желудочного сока и концентрацию HCl в нем. Однако антисекреторный эффект неселективных М-холинолитиков непродолжителен и сопровождается рядом побочных реакций. Этот существенный недостаток препаратов группы атропина был преодолен благодаря синтезу селективных М-холинолитиков (гастроцепин, теленцитин). Тем не менее, клинические испытания показали, что по антисекреторному эффекту селективные М-хлинолитики уступают атропину.

Сейчас периферические М-холинолитики занимают довольно скромное место в терапии ЯБ, хотя, по мнению А.А. Шептулина (1998), селективные М1(М3)-холинолитики, как и антациды, следует отнести к препаратам 1 ступени, или к базисной терапии, обеспечивающей ликвидацию болевого и диспептического синдрома.

Безусловно, крупным достижением современной антисекреторной терапии стал синтез нового класса фармакологических препаратов – блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Первый из широко известных в клинике был выпущен в 1977 г.

Благодаря использованию Н2-блокаторов, за 20 лет количество операций по поводу ЯБ уменьшилось в 8 раз (Ю.Б. Белоусов с оавт., 1993). За создание первого Н2-блокатора буримамида, развития концепции об Н2-рецепторах J. Black был удостоен Нобелевской премии.

В настоящее время известно 5 поколений Н2-блокаторов:

I – циметидин, II – ранитидин, III – фамотидин, IV – низатидин и V – роксатидин. Блокаторы IV и V поколений не имеют преимуществ перед II и III поколениями препаратов (С.И. Пименов, 2000; Я.С.Циммерман, 2000).

Сейчас лидирующее положение среди данной группы препаратов занимает фамотидин, обладающий мощным, длительным антисекреторным действием, минимальными побочными эффектами. Так, длительность антисекреторного эффекта циметидина не превышает 5-6 часов, ранидин действует 7-8 часов, фамотидин – 10-12 часов (Я.С. Циммерман, 2000).

При использовании Н2-блокаторов язвы обычно хорошо рубцуются: дуоденальные – примерно у 90% больных, желудочные – у 70-85% через 4 недели лечения, за счет снижения HCl на 85-90%, что создает оптимальные условия для заживления язвенного дефекта. Доказано, чтобы язвы зарубцевались в 100% случаев, рН в желудке должно поддерживаться на уровне выше 3,0 в течение 18 часов в сутки (D.W.Burget et al., 1990).

«Ахиллесовой пятой» Н2-блокаторов является синдром «рикошета». Уже в ближайшие сутки после отмены препаратов уровень желудочной секреции возвращается к исходному или даже превосходит его. Это способствует развитию ранних рецидивов и осложнений заболевания. Так, уже через 1 год после окончания курса лечения рецидивирует до 80% язв. Для предотвращения синдрома «рикошета» рекомендовано проведение пролонгированного лечения ЯБ (long-term treatment). Однако на фоне поддерживающего лечения в виде непрерывного приема Н2-блокаторов язвы все равно рецидивируют у 25-40% больных. Кроме того, такое лечение сопровождается гипергастринемией, является труднодоступным, дорогостоящим. Следует отметить, что эффективность антисекреторных средств, блокирующих различные рецепторы париетальных клеток, строго индивидуальна. Это связано с тем, что у 58,8% больных дуоденальной язвой преобладает гистаминергический тип рецепции, у 18% — холинергический, у 10,4% — гастринергический и у 12,8% — преобладания какого-либо типа рецепции не определяется. Поэтому 24% больных рефрактерны к действию ранитидина. Кроме того, в последнее время на основании данных суточного мониторинга интрагастральной рН доказано, что Н2-блокаторы вообще не способны обеспечивать длительное адекватное подавление кислотности желудка, а к их действию быстро развивается устойчивость (A.N.Barkun et al., 1999).

Читайте также:  Лучшие средства от дисбактериоза кишечника отзывы

Значение ингибиторов протонной помпы в лечении ЯБ.Последними из современных антисекреторных средств были синтезированы блокаторы протонового насоса (блокаторы Н+К+-АТФазы париетальной клетки). Протоновая помпа – это ферментный белок, находящийся на апикальной мембране секреторных канальцев обкладочных клеток.

Первый препарат этой группы – омепразол был синтезирован в 1979 г. и официально рекомендован для клинического применения в 1988 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Риме. Помимо омепразола, в клинической практике сейчас используются пантопразол, лансопразол и блокатор протонового насоса последнего поколения – рабепразол.

Будучи производными бензимидазола, блокаторы протонной помпы (БПП) сами не оказывают ингибирующего действия на секрецию HCl (В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, 2001). Накапливаясь в секреторных канальцах париетальной клетки, они конвертируются в сульфенамидные производные, которые образуют ковалентные связи с молекулой цистеина Н+К+-АТФазы, благодаря чему тормозят активность этого фермента. Для восстановления способности секретировать соляную кислоту париетальная клетка вынуждена секретировать новый белок фермента, на что уходит около 18 часов.

БПН обладают выраженной антисекреторной активностью, которая в 2-10 раз превышает таковую у блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Это связано с тем, что БПН блокируют не рецепторный аппарат, а «кислотный» насос и поэтому эффективны независимо от преобладающего типа рецепции париетальных клеток. В целом суточная секреция HCl БПН снижается на 90%, ночная – на 88%, в то время как фамотидин подавляет кислотообразование на 68% в сутки, а ночную секрецию – на 79%.

При лечении БПП быстрее купируются болевой и диспептический синдромы, сокращаются сроки рубцевания язвы. Так, болевой и диспептический синдром исчезают к 4 дню после начала лечения БПП и только через 7-8 дней лечения фамотидином. Ко второй неделе лечения БПП рубцуются 50-70% язв, а через 4 недели – 90-100%. Кроме того, доказано, что БПП приводят к подавлению Н.р. путем угнетения уреазы бактерии и одной ее АТФазы. Помимо этого, БПП обладают синергизмом с антибактериальными препаратами (активность многих антибактериальных препаратов повышается при сдвиге рН из кислой среды в щелочную). Поэтому в состав антихеликобактерной терапии (АХТ) предпочтительней использовать БПП, чем Н2-блокаторы.

Лансопразол (превацид), пантопразол описаны как новые препараты, одобренные для клинической практики в 1995-1996 гг. Они, как и омепразол, относятся к группе бензимидазола, отличаются от последнего как химической структурой, так и биодоступностью, периодом полураспада и способностью связываться с белками плазмы. Однако их эффективность при лечении больных ЯБ существенно не отличается от эффекта омепразола. Изучение степени обсеменения СО Н.р., проведенное до и после лечения ланзаном, не позволило выявить его антихеликобактерного влияния. Вместе с тем, в составе АХТ лансопразол оказался достаточно эффективным.

Время начала действия БПП зависит от того, насколько быстро эти лекарственные препараты превращаются из неактивной формы в активную – сульфенамидную. БПП последнего поколения – рабепразол конвертируется в сульфенамидную форму быстрее, чем омепразол, лансопразол и пантопразол, что объясняет более быстрое начало его ингибирующего действия.

Рабепразол существенно отличается по фармакокинетическим свойствам от других ингибиторов протонной помпы. Его биодоступность составляет 52% (у омепразола – 35%), причем после повторного приема не возрастает, а остается стабильной. Период полураспада составляет 0,7-1 час.

К побочным эффектам БПП относятся гипергастринемия, повышение массы обкладочных клеток, синдром «рикошета», гиперплазия ECL-клеток (карциноид). Побочные эффекты БПП связаны с субтотальным подавлением кислой желудочной секреции и проявляются, как правило, при длительном приеме препаратов.

Следует отметить, что и гипергастринемия, и повышение плотности эндокринных клеток – явления обратимые (Л.С. Циммерман, 2000).

Риск развития узелковой гиперплазии ECL-клеток становится высоким в тех случаях, когда уровень сывороточного гастрина превышает 500 пг/мл (В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, 2001). Однако такой уровень может иметь место при длительном применении 40 мг/сут омепразола, 80 мг пантопразола и 60 мг лансопразола. На практике необходимость приема таких высоких доз имеется лишь у больных с синдромом Золлингера-Эллисона и у пациентов с тяжелым течением эрозивно-язвенного эзофагита.

Не подтвердились опасения ряда авторов о возможности развития атрофического гастрита на фоне пролонгированного приема БПН. Наблюдения за пациентами. Таким образом, распространенное среди врачей мнение о повышении риска развития злокачественных опухолей на фоне длительного приема БПП не имеет научных доказательств (В.Т.Ивашкин, А.А. Шептулин, 2001).

Следует отметить, что после отмены омепразола, как и после отмены Н2-блокаторов, возникают рецидивы ЯБ. Так, в течение 1 года после курса терапии БПП рецидив заболевания зарегистрирован у 48-67% больных. Пролонгированный прием омепразола в дозе 10 мг/сут ежедневно снижает частоту рецидивов до 19% в год, в дозе 20 мг/сут 1 раз в неделю – до 31%. Если же пациенты принимают омепразол в дозе 20 мг/сут ежедневно в течение 5,5 лет, рецидивы ЯБ встречаются редко.

В заключение следует согласиться с мнением Я.С. Циммермана (2000), который считает, что, несмотря на почти тотальную блокаду кислотообразования в желудке и почти 100% рубцевание язвенного дефекта, Н2-блокаторы и БПП не способны предотвратить развитие рецидивов заболевания в течение года. А значит, пути использования в терапии ЯБ только антисекреторных препаратов оказался тупиковым, а возможности Н2-блокаторов и БПП в лечении ЯБ на сегодняшний день в основном исчерпаны.

Необходимы принципиально новые подходы к концепции в терапии заболевания. Одним из таких подходов стал поиск путей реализации второй формулы: «Нет Н.р. – нет Н.р.-зависимой ЯБ», то есть полной эрадикации Н.р. из СОЖ и ДПК.

Широкий спектр средств растительного, минерального и др. происхождения традиционные препараты более 1000 наименований. Современные препараты проверенные согласно современным стандартам в условия двойного слепого плацебо контролируемого рандомизированного исследования — эта группа более узкая, но она имеет реальные возмож-ности для получения фармакологического эффекта.

Оценка препаратов проводится согласно международным стандартам в лабораторных условиях, в условиях клиники и производственной практики.

Определение патофизиологических механизмов факторов агрессии и защиты

кислотно-пептический фактор (HCl)

Факторы защиты: слизисто-бикарбонантный барьер, фосфолипидный сурфактант, эндогенные гисто просп простагландины, высокая репаративно-регенеративная способность слизистой желудка

Патогенетические факторы язвообразования

1. Хроническое воспаление провоцируемое Н.Р.

2. Кислотно пептический фактор

2.1. Повышение агрессивных свойств

Увеличение массы обкладочных клеток и резкое увеличение реак-тивности клеток на нервные и гуморальные раздражители, в частности связанные с инфекцией

Читайте также:  Как очистить толстый кишечник в домашних условиях без клизмы

Повышение активности n. vagus (топической и/или фазической)

Увеличение массы и/или повышение чувствительности гастрин про-дуцирующих клеток в частности связанной с инфекцией

2.2. Снижение защитных свойств

Недостаточная продукция защитной слизи и бикарбонатов в желудке, 12-перстной кишке и поджелудочной железе

Несостоятельность антродуоденального кислотного тормоза

Дисмоторика желудка и 12-перстной кишки

Схема классификации противоязвенных препаратов

1. Средства предупреждающие и устраняющие кислотно-пептическую агрессию

1.1. Антисекреторные средства

Ингибиторы протонной помпы

Другие антисекреторные средства

1.2. Антацидные средства

2. Средства вызывающие деколонизацию (Eradicationis)

3. Средства увеличивающие защитные свойства слизистой

Средства стимулирующие собственные защитные свойства слизистой

Средства образующие искуственное протективное покрытие на сли-зистой «плёнкообразующие»

Антисекреторные препараты — современное представление

Общая схема действия: Протонная помпа при своей работе выделяет ион водорода в просвет желудка в обмен на ион калия. При активации секреции усиливается и кислотная и бикарбонатная секреция. Регуляция осуществляется нервными, гуморальными и др видами регуляции. Гастрин усиливает секрецию париетальных клеток, и через n. vagus увеличивает выброс гистамина.

Н2-гистаминовые блокаторы или блокаторы протонной помпы они избиратольно действуют на секрецию HCl и не действуют на другие виды секреции. Н2- гистаминовые рецепторы и протонная помпа специфичны и разрабатывались лекарства взаимодействующие только с этими субстратами.

25 лет назад появились первые Н2-гистаминовые блокаторы. Сейчас 3 поколения:

1 поколение — цимитидин на базе имидозольного кольца

2 поколение — ранитидин на основе фуранов

3 поколение — фамитидин, низатидин, фоксатидин производные тиозола.

Отличие поколений препаратов по увеличению активности, по увеличению безопасности и селективности.

Они гидрофильны, плохо проникают через ГЭБ и у них отсутствует центральное действие.

Препарат разовая доза суточная доза
циметидин, диамет,тагосет, гистедил 200 мг 800-1000 мг
ранитидин, дентон 150 мг 300 мг
низатидин 300 мг 300 мг
фамитидин 20-40 мг 150 мг
мифатидин

полувыведения

концентрац

биодоступность Экскрекия с мочой
ЦИМЕТИДИН 84% 42% 2 часа 500- 1000 мг
РАНИТИДИН 50% 2 часа 100 мг
ФАМИТИДИН 50% 1,3 мг
НИЗАТИДИН 90% 60 мг

При почечной недостаточности может быть задержка препарата. Нес-мотря на короткое время периода полувыведения, благодаря токсической безопасности препаратов можно дать большую дозу и таким образом значи-тельно увеличить время терапевтической концентрации, у последних поко-лений естественно увеличен уровень безопасности. Циметидин связывается с Н2-гистаминовыми рецепторами и подавляет секрецию от влияний исходя-щих от гистамина.

Это типичные конкуренты рецепторов гистамина и их действие по принципу доза-эффект.

Показатель эффект
секреция Н2 подавляет
воздействие серотонина подавляет
воздействие гистамина подавляет
воздействие гастрина подавляет
воздействие холиномиметиков подавляет менее
объём желудочной секреции снижается
продукцию пепсина снижается
кислотность желудочного содерж снижается
внутенний гемопоэтический фактор уменьшается но не опасно
секреция увеличивается
секреция поджелудочной железы не изменяется
эвакуационная функция не изменяется

Схема дозировки Н2-гистаминовых блокаторов

препарат суточная доза
лечебная поддерживающая
циметидин 1000 (200 Х 3) + 400 на ночь 800 (400Х2, 200Х4 или 800 на ночь) 200-400
ранитидин 300 (150Х2) 200(40Х3 + 80 на ночь) 150
низатидин 300 (300 на ночь или 150Х2)

Применение Н2-гистаминовых блокаторов

Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения и противорецидивное лечение, около 10% больных рефрактерно к блокаторам, противорецидивная терапия 1 раз на ночь уменьшает рецидивы в 2 раза, противорецидивное длительное лечение в большинстве случаев предупреждает рецидивы и только в 10% язвы рецидивируют.

Язва желудка принцип тот же, но они более резистентны и процент рецидивов в 8 раз больше и процент заживления ниже, чем при язве 12-перстной кишки.

Болезнь Цолингера-Элисона — применяются широко но эффект недос-таточный здесь предпочтительны блокаторы протонной помпы.

Рефлюкс-эзофагит эффект не очень хороший и более жёсткие дози-ровки.

Профилактика стрессорных язв.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ и др.

1. При резкой отмене после длительного лечения может быть крово-течение и рецидив язвы, так как увеличивается количество гистаминовых рецепторов и мощная секреция.

2. Побочных эффектов не более 2% — кожная сыпь, бессонница, импо-тенция, депресия, взаимодействие с цитохромами, у пожилых могут прони-кать через ГЭБ и вызывать нежелательные эффекты.

Лекарства взаимодействующие с цитохромами 450:

Блокаторы протонной помпы

Протонная помпа при своей работе выделяет ион водорода в просвет же-лудка в обмен на ион калия.

Омепрозол — сам он не действует это пролекарство, он попадает в кислую среду и образуется сульфоновая кислота и затем амид сульфоновой кислоты и он образует через SH группы ковалентные связи с энзимами.

биодоступность экскрекия с мочой связ. в печени ¦период полувыведения
ОМЕПРАЗОЛ
50% незначительно 95% 0,7 часа

Препарата уже нет а он продолжает действовать.

Он стабилен в нейтральной среде и разрушается в кислой.

доза зависимое подавление секреции

продолжает действовать столько сколько имеется фермента т.е. 4-5 дней пока вновь не образуется фермент

достаточная доза 20 мг Х 7 дней

не назначать с антацидами и во время еды — действует только в кислой среде

вызывает гипергастринемию при выраженном подавлении кислотности желудочного содержимого

Показатель эффект
базальную секрецию подавляет
воздействие гистамина подавляет
воздействие гастрина подавляет
воздействие холиномиметиков подавляет
объём желудочной секреции не изменяется
другие ферменты подавляет

дуоденальная язва омепрозол 20 мг 4 недели эффективность90%

язва желудка омепрозол 40 мг в день до 8 недель эффективность 90%

противорецидивное лечение омепрозол 20 мг 3 раза в неделю эф-фективность = Н2 гистаминовым блокаторам

желудочно кишечный рефлюкс Побочные эффекты:

омепразол мало токсичен побочные эффекты на уровне плацебо — тош-нота, диарея, боли в животе, головная боль.

Лекарство взаимодействует с цитохромами 450.

Их место действия мускариновые рецеппторы, на нервные сплетения и это действие селективное на секреторную функцию, но селективность их явно недостаточна, базальную секрецию снижают на 50%, стимулированную ещё менее.

В 80-х годах они пережили ренесанс и были средством монотерапии, но сейчас увлечение спало, однако эти средства используют наряду с ан-тисекреторными.

Быстрое взаимодействие с HCl

Осреднение желудочного содержимого в заданном диапазоне РН 3-6

Достаточная буферная мощность

Не иметь побочных действий

Иметь приятный или нейтральный вкус

В состав входит бикарбонат натрия, Са, Mg, Al (окись магния, гидроокись магния и гидроокись аллюминия). Применяются не в отдельности,

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *