Фистулография желчных протоков после холецистэктомии

А. А. Соколов, Э. Н. Артемкин, И. Н. Кудишкина
НИИ клинической хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
директор – академик РАН и РАМН, профессор В. С. Савельев
г. Москва

Данное исследование посвящено изучению причин развития желчеистечения в ранние сроки после различных видов холецистэктомии с целью оптимизации методов диагностики и лечения.

Проведен анализ выполнения 4856 холецистэктомий, из которых холецистэктомия в классическом исполнении имела место у 2122(43,7%) больных, холецистэктомия из мини-доступа – у 1024(21,1%), лапароскопическая холецистэктомия – у 1710(35,2%) пациентов. Частота развития желчеистечения в раннем послеоперационном периоде после различных видов операции представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика желчеистечения после холецистэктомии

ОХЭ ХЭМД ЛХЭ Всего
N =2122 N =1024 N =1710 N =4856
Желчеистечение,
остановившееся самостоятельно
5(0,24%) 3(0,29%) 5(0,29%) 13(0,27%)
Желчеистечение,
потребовавшее специального лечения
15(0,71%) 7(0,68%) 12(0,7%) 34(0,7%)
ИТОГО 20(0,94%) 10(0,98%) 17(0,99%) 47(0,97%)

Общее количество случаев желчеистечения составило 47(0,97%). В 13 наблюдениях наружное желчеистечение прекратилось самостоятельно на 2-4 сутки после операции. В остальных 34 случаях желчеистечение носило длительный характер, что потребовало выполнения специальных методов лечения.

В 33(97,1%) из 34 случаях желчеистечение в раннем послеоперационном периоде отмечено у пациентов с острым калькулёзным обтурационным холециститом, причем у 28(82,4%) больных имел место воспалительный инфильтрат в области желчного пузыря.

В 41(87,2%) из 47 случаев желчеистечение имело наружный характер при наличии страховочного дренажа брюшной полости – 33(70,2%) больных или дренажа холедоха – 8(17,0%) больных. У 6(12,8%) пациентов оно было внутренним и диагностировалось при ультразвуковом исследовании по скоплению жидкости в отлогих местах брюшной полости. Желчеистечение по дренажу брюшной полости встречалось одинаково часто как после открытой, так и лапароскопической холецистэктомии, несколько реже после холецистэктомии из мини-доступа.

У 34 больных источник желчеистечения устанавливался на основании данных, полученных при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), а 8 пациентам выполнена холангиография через дренаж холедоха.

В 17(50,0%) случаях желчь за пределы протоковой системы поступала из несостоятельной культи пузырного протока, реже из ложа желчного пузыря – 12(35,3%) пациентов, из поврежденного магистрального или добавочного (аберрантного) желчного протока – 2 и 3 наблюдения соответственно. Диагностика желчеистечения из поврежденных аберрантных желчных протоков при ЭРХПГ представляет большие трудности и основывается на выявлении поступления контрастного вещества за пределы добавочного протока из бассейна правой доли печени, причем желчь в брюшную полость поступает не постоянно, а порционно при достижении определенного уровня давления в протоках. Выделение желчи из ложа желчного пузыря при контрастировании диагностировать не удавалось, и заключение о данном виде желчеистечения устанавливался нами методом исключения, а также путем выполнения контрольной видеолапароскопии с осмотром зоны удаленного желчного пузыря. При ятрогенном повреждении магистрального желчного протока при ЭРХПГ выявлялся выход контраста за пределы билиарного тракта.

Причины желчеистечения в 27(79,4%) из 34 случаях были связаны с наличием патологии желчных протоков, которая не была диагностирована до- или во время оперативного вмешательства. Результаты ЭРХПГ у больных с желчеистечением в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 2.

Таблица 2. Причины желчеистечения после холецистэктомии

Причины желчеистечения ОХЭ ХЭМД ЛХЭ Всего
Ятрогенные повреждения желчных протоков 2 2(5,9%)
Холедохолитиаз 7 3 2 12(35,3%)
Стеноз БДС 3 2 3 8(23,5%)
Холедохолитиаз+стеноз БДС 2 1 2 5(14,7%)
Патологии желчных протоков не выявлено 3 1 3 7(20,6%)
ИТОГО 13 7 12 34

У 7 из 34 пациентов с послеоперационным желчеистечением при выполнении ЭРХПГ патология желчных протоков была исключена. В 4 случаях несостоятельность культи пузырного протока у этих больных была обусловлена некорректным наложением клипс, вследствие анатомических особенностей пузырного протока или затруднениями, возникшими при его выделении, а в 3 случаях имело место повреждение аберрантного желчного протока.

В 12 из 25 наблюдений с выявленной при ЭРХПГ патологии внепеченочных желчных протоков, желчеистечение было обусловлено неправильной трактовкой или недооценкой имеющихся лабораторных или ультразвуковых данных до операции. В остальных 13 случаях результаты дооперационного обследования не выявили билиарную патологию.

Патогенетически обоснованным методом лечения послеоперационного желчеистечения мы считали выполнение декомпрессии билиарной системы. Пропускной способности терминального отдела холедоха, даже при ненарушенной функции сфинктерного аппарата фатерова сосочка, бывает недостаточным для создания необходимого градиента давления между желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой. Все это создаёт условия для поступления желчи за пределы протоковой системы. Наличие стенотических изменений БДС или холедохолитиаза еще в большей степени затрудняет отток желчи, отмечается быстрое нарастание внутрипротокового давления, что при определенных ситуациях приводит к развитию негерметичности культи пузырного протока или, в другом варианте, развитию синдрома механической желтухи.

Для декомпрессии билиарной системы и, тем самым, создания оптимальных условий для оттока желчи в ДПК, а не через поврежденный желчный проток или несостоятельную культю пузырного протока, в большинстве случаев было достаточным выполнение только эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), которая осуществлена 24 из 34 больных.

Читайте также:  Лечение внутреннего геморроя в домашних условиях

Однако у 10 больных, несмотря на проведение ЭПСТ, желчеистечение продолжается, особенно в случаях, когда было невозможно выполнить адекватный папиллотомический разрез. В таких ситуациях осуществляли билиодуоденальное стентирование (7 наблюдений). Диаметр стента с лепестковыми фиксаторами обычно составлял 9-11 Fr. Длительность функционирования стента в желчном протоке при желчеистечении зависело от размера дефекта, через который осуществляется сброс желчи за пределы протоковой системы, и в случаях несостоятельности культи пузырного протока в среднем составляла 5-7 дней. Стентирование при желчеистечении из хода Люшка или краевом повреждении магистрального желчного протока носило более длительный характер и достигало 7-14 дней. Реже для декомпрессии желчных протоков нами использовалось назобилиарное дренирование (2 наблюдения), однако по сравнению с билиодуоденальным стентированием, данный метод менее эффективен из-за ненадежной фиксации дренажа в протоке.

Эффективность проводимого лечения оценивалась нами на основании прекращения поступления желчи по дренажу холедоха или дренажу брюшной полости. Если в течение 4-6 суток желчь по дренажу не выделялась, то проводили их удаление. Состояние брюшной полости после удаления дренажей оценивали при контрольных ультразвуковых исследованиях. Отсутствие жидкости в правом подпеченочном пространстве служили признаками закрытия отверстия в желчных протоках, через которое осуществлялось желчеистечение. В 33 из 34 случаях у пациентов с желчеистечением отмечен положительный эффект, т. е. эффективность эндоскопического лечения в данной категории больных составила 97,1%. В 1 случае выполнить декомпрессию желчных протоков эндоскопическими методами осуществить не удалось, что было связано с ранее перенесенной резекции желудка.

Таким образом, желчеистечение после холецистэктомии, потребовавшее проведения специального лечения, развилось в 0,7% случаев. Использование ЭРХПГ является основным методом диагностики желчеистечения, которая позволяет в подавляющем большинстве случаев высказаться о локализации источника и причине поступления желчи, а также выработать оптимальную тактику лечения. Выполнение ЭПСТ в чистом виде или в сочетании с билиодуоденальным стентированием способствует эффективному прекращению желчеистечению и отказу от выполнения повторных хирургических вмешательств.

Желчный пузырь: строение, функции и последствия его удаления

Этот орган является резервуаром для накопления важного элемента пищеварительного процесса – желчи. Она необходима для расщепления жиров в кишечнике, активации ферментов, стимуляции перистальтики, обеззараживания и выведения токсичных продуктов печёночного метаболизма. Кроме того, желчь, попадая в 12-перстную кишку, нейтрализует пепсин и меняет кислотность поступающего из желудка содержимого.

Образуется это секрет в печени, поступает по внутрипечёночным протокам в общий желчный, а затем и в пузырь, где накапливается и повышает концентрацию до очередного приёма пищи.

Когда содержимое желудка оказывается в двенадцатиперстной кишке, желчь вследствие сокращений пузыря через расслабленный сфинктер Одди изливается в кишечник.

По определённым причинам (воспаления, некроз или камнеобразование) назначается операция по удалению желчного пузыря. В результате секрет печени напрямую поступает в кишечник.

Холецистэктомия существенно облегчает состояние пациента, так как патологии желчного пузыря сопровождаются сильными болями, диспепсией и другими неприятными симптомами, нередко приводя к летальному исходу. Однако после операции знакомые ощущения часто возвращаются, а врач диагностирует холангит – воспаление желчных протоков.

Признаки и причины холангита (видео)

Хронический воспалительный процесс в печёночных протоках может протекать как практически бессимптомно (хроническая форма), так и выраженно, когда речь идёт об обострении. Во втором случае характерными признаками холангита являются:

  • общая слабость, приступы тошноты и рвоты;
  • лихорадка со значительным повышением температуры, потливостью и ознобом;
  • боли справа под рёбрами, отдающие в соответствующую руку;
  • спутанность сознания;
  • характерное для желтухи изменение цвета склер и кожных покровов;
  • снижение артериального давления.
Симптомы могут быть выражены слабо.

Однако наблюдаются и случаи стремительного развития болезни:
— с общим заражением крови (сепсисом);
— летальным исходом.

Почему же воспаляются желчные протоки? Основная причина – это застой желчи в печени, который может быть обусловлен следующими факторами:

  • Закупорка выводящих путей камнями. В процессе удаления пузыря хирург может не заметить мелкие конкременты, а неконцентрированная желчь сама по себе способствует образованию новых камней.
  • Формирование рубцовой ткани и, соответственно, стеноз (сужение) просвета протоков. Секрет печени не успевает полностью выделиться, застаивается и вызывает воспаление.
  • Сфинктер Одди после операции претерпевает значительные изменения тонуса. При повышении желчь не пропускается в кишечник в полном объёме, вызывая застойные явления.
  • Микробные инфекции – частая причина воспалительных процессов. Поскольку желчь частчно утрачивает свои дезинфицирующие свойства, различные возбудители заносятся в протоки из кишечника, провоцируя воспаление. Ослабление тонуса сфинктера также способствует этому процессу.

Острый холангит в зависимости от типа и протекания воспаления процесса подразделяется на несколько видов.

  • Самая лёгкая форма – катаральная – характеризуется отёком слизистой оболочки протоков и нередко переходит в хроническую стадию.
  • При более тяжёлых дифтерической и гнойной разновидностях протоки покрываются язвами, заполняются гноем, а процесс распространяется на саму печень.
  • Некротический холангит – результат попадания на слизистую оболочку протоков пищеварительных ферментов, вызывающих омертвение тканей.

Диагностика» и лечение холангита

Врач может поставить верный диагноз уже на стадии осмотра и опроса больного. Совокупность описанных выше симптомов на фоне недавней операции по удалению желчного пузыря – верный признак холангита. Кроме того, назначаются дополнительные инструментальные и лабораторные исследования. Делаются анализы крови, желчи, поражённый орган исследуется с помощью ультразвука и рентгеновского излучения с введением контраста.

Читайте также:  Пролиферация покровно ямочного эпителия желудка что это

Лечить холангит необходимо в условиях стационара, так как может возникнуть экстренная ситуация, требующая хирургического вмешательства. Схема лечения подбирается строго индивидуально на основании результатов обследования и особенностей протекания заболевания. Комплексная терапия холангита направлена на устранение симптомов и причины болезни.

Медикаментозное лечение

Применяется при дисфункции сфинктера Одди и холангите инфекционной природы, когда отсутствуют механические препятствия для оттока секрета печени:

  • Антибиотики группы тетрациклинов и сульфаниламидов купируют воспаление. Назначается обычно 10-дневных курс инъекций (внутримышечных или внутривенных).
  • Физраствор, гемодез или раствор глюкозы применяются внутривенно для очищения организма от токсинов.
  • Застойные явления устраняются желчегонными препаратами – Аллохолом, Холензимом и прочими.
  • Болевой синдром и повышение тонуса устраняются спазмолитическими препаратами типа Но-шпы и Дротаверина. При выраженной болезнености применяются анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (Индометацин, Ибупрофен).
  • Для улучшения пищеварения используются такие препараты ферментов, как Панкреатин и его производные.
  • Если холангит развился на фоне заражения глистами, назначаются противопаразитарные средства.

Для укрепления иммунной системы и ускорения выздоровления дополнительно рекомендуется принимать поливитаминные комплексы.

Физиопроцедуры

Этот вид лечения применяется на стадии выздоровления, когда симптомы острого холангита ослабевают. Хороший эффект обеспечивается при воздействии на поражённую область электрическими импульсами (электрофорез), магнитным полем, микроволновым излучением и переменным током. Показаны также парафиновые и грязевые аппликации, ванны с минеральной водой.

Хирургическое лечение

Если отток желчи нарушен вследствие образования механического препятствия (закупорка камнем или сужение просвета протока из-за рубца), требуется хирургическое вмешательство. Выполняется операция двумя способами:

  • Эндоскопическим, когда ткани повреждаются минимально, а риск кровотечений и послеоперационных осложнений минимизируется. Таким образом можно дренировать протоки, удалять конкременты и рубцы. Период восстановления сокращается до нескольких дней.
  • Полостная операция применяется при более обширных поражениях. В процессе иссекаются омертвевшие участки тканей протоков и печени.

Во втором случае требуется более длительная реабилитация, возможно развитие осложнений, поэтому полостные операции выполняются только в самом крайнем случае.

Народные методы

Рецепты нетрадиционной медицины могут использоваться в лечении холангита только как дополнение к основному курсу. Кроме того, их применение требует согласования с лечащим врачом.

  • Для приготовления целебного настоя полкило овса заливается литром кипящей воды и настаивается около часа. После процеживания напиток принимается трижды в день (по полстакана перед едой).
  • Отвар зверобоя готовится из столовой ложки измельчённой травы и стакана воды. Полученная смесь проваривается около 15 минут при слабом кипении и процеживается после остывания. Пить по 50 мл три раза в сутки.
  • Полезен также свежевыжатый сок рябины, принимаемые за полчаса до приёма пищи 3 раза в сутки. Разовая доза – четверть стакана.

Перечисленные народные средства облегчают состояние больного за счёт снижения воспаления, улучшения функций печени и пищеварения в целом.

Диета при холангите после удаления желчного пузыря

Правильное питание – один из важнейших профилактических и лечебных методов заболеваний пищеварительной системы. Диета №5 назначается как после удаления самого пузыря, так и при возникновении послеоперационного холангита. В период обострения рекомендуется голодание, а при улучшении состояния больного организуется соответствующий пищевой режим.

Есть нужно понемногу, но не менее 5 раз в сутки. Вся пища готовится исключительно методами отваривания, тушения и запекания, а принимается только в тёплом (не горячем) виде. Энергетическая ценность суточного рациона должна составлять около 3000 ккал, количество углеводов – 500 г, белков и жиров – по 100 г.

Мясо и рыбу можно использовать только нежирных сортов, а супы готовить исключительно на овощном бульоне. Для гарниров подходят макароны, злаки, отварные овощи. Фрукты и ягоды разрешаются только сладкие: как в свежем виде, так и компоты из них.

Из меню исключаются все острые, жирные и особенно жареные блюда. Противопоказаны сдоба, шоколад и кондитерские изделия. Кофе, газировка и спиртные напитки тоже под запретом.

Профилактика

После любого хирургического вмешательства организм испытывает стресс, особенно если удаляются какие-либо органы. Для профилактики осложнений нужно неукоснительно выполнять все врачебные предписания. Как правило, соблюдение диеты, приём назначенных препаратов и здоровый образ жизни помогают избежать холангита и других патологий после удаления желчного пузыря.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) — состояние после операции удаления желчного пузыря (холецистэктомии) по поводу хронического калькулезного холецистита. ПХЭС — это условное обозначение различных нарушений, повторяющихся болей и диспепсических проявлений, которые возникают у больных после холецистэктомии.

Постхолецистэктомический синдром. Причины

  • допущенные диагностические ошибки до операции и технические погрешности во время операции,
  • функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря,
  • обострение существующих до операции заболеваний, в первую очередь, болезней поджелудочной железы,
  • развитие новых состояний желудочно-кишечного тракта в связи с удалением желчного пузыря (желчный рефлюкс в желудок, послабления стула, нарушения процессов переваривания пищи).

Функциональные нарушения сфинктерного аппарата желчевыводящих путей

В настоящее время считается доказанным факт, что после удаления желчного пузыря наблюдается повышение тонуса сфинктера Одди, причиной которого является исключение регулирующей роли сфинктера желчного пузыря и мышечной активности желчного пузыря на сфинктер Одди.

После удаления желчного пузыря включаются механизмы приспособления к работе желчевыводящих путей без желчного пузыря. Изменение моторной функции сфинктера Одди является одной из причин формирования острой или хронической боли в животе и диспепсического синдрома в послеоперационном периоде. Перестройка работы желчевыводящих путей после холецистэктомии может продолжаться до 1 года после операции.

Читайте также:  Плохо переваривается пища у взрослого причины лечение

Дисфункция сфинктера общего желчного протока и других сфинктеров желчевыводящей системы может приводить к повышению давления в протоках, застою желчи в них, что проявляется болями в правом подреберье или в подложечной области. Если преобладает дисфункция панкреатического протока, то появляется клиническая картина, характерная для панкреатита.

Разнообразие клинических проявлений ПХЭС затрудняет не только определение типа функциональных нарушений сфинктерного аппарата желчевыводящей системы, но затрудняет диагностику ПХЭС.

Нарушения печени, поджелудочной железы и кишечного тракта после холецистэктомии

Удаление желчного пузыря перестраивает процессы желчеобразования и желчевыделения.

  1. Отмечается увеличение образования желчи печенью, что является основной причиной поносов после холецистэктомии. Прием желчегонных препаратов в этих случаях нежелателен!
  2. Наиболее часто после удаления желчного пузыря страдает поджелудочная железа. При желчнокаменной болезни, дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей, нарушении моторной функции желчного пузыря до операции формируется хронический билиарный пенкреатит (панкреатит, причиной которого является нарушения система желчеотделения).
  3. Иногда наблюдаются поражения протоковой системы, которые нарушают отток желчи – сужения, камни в протоках, увеличение лимфатических узлов, воспалительные заболевания в сфинктерно-протоковой системе.

Вследствие этого, обострения хронического панкреатита после удаления желчного пузыря встречаются достаточно часто — от 5 до 90 %. Такой разброс объясняется тем, что до операции не проведено достаточное обследование для оценки состояния поджелудочной железы, но в ряде случаев имеет место гипердиагностика хронического панкреатита.

В медицинской практике отмечается, что чем дольше существуют камни в желчном пузыре, тем чаще возникает хронический панкреатит.

В поджелудочной железе снижается объем секреции ферментов, развивается внешнесекреторная недостаточность функции поджелудочной железы, нарушаются процессы пищеварения. Холецистоэктомия, вовремя проведенная, способствует улучшению или нормализации показателей ферментативной функции поджелудочной железы.

После удаления желчного пузыря нередко нарушается функция 12-перстной кишки, что подтверждается появлением дуоденогастрального рефлюкса, т.е., заброс содержимого 12-перстной кишки в желудок, и вызывающего морфологические изменения в выходном отделе желудка и формирование хронического рефлюкс-гастрита (желчного).

После удаления желчного пузыря нарушается функция тонкой кишки (всасывания пищевых компонентов) и моторная функция толстой кишки (запоры, поносы).

Постхолецистэктомический синдром. Диагностика

Диагностика направлена на выявление различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые пациент имел до операции, возникших после операции, возможные послеоперационные осложнения.

Диагноз устанавливается на основе:

  • клинических проявлений болезни (жалоб пациента),
  • объективных данных осмотра больного,
  • лабораторных данных (биохимического исследования крови, клинического анализа крови, показателей обменных процессов – липидного, углеводного обменов, ферментативной функции поджелудочной железы, микрофлоры кишечного тракта),
  • инструментальных методов обследования (ренгенологических, ультразвукового исследования гастродуоденоскопии),
  • в более выраженных случаях – эндоскопической ретроградной холангиографии, компьютерной томографии, динамической сцинтиграфии.

Постхолецистэктомический синдром. Лечение и профилактика

В раннем послеоперационном периоде большое значение имеет лечебное питание, которое предусматривает часто дробное питание до 6 раз в день, небольшими порциями с ограничением жиров до 60-70 г в сутки.

С целью более быстрой адаптации пищеварительной системы к новым физиологическим условиям – функционирование без желчного пузыря, с учетом сопутствующих болезней рекомендуется более раннее расширение питания близкого к рациональному.

Постхолецистэктомический синдром. Лекарственная терапия по показаниям

С целью улучшения качества желчи, продуцируемой печенью, назначакются препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк, Урсодез, Ливодекса, Эксхол, Холудексан, Урсодокса и др.). Доза продолжительность приема препарата определяется лечащим врачом.

Для связывания избытка желчи в кишечник и особенно наличие холагенной диареи назначаются сорбенты (Смекта) и антациды (Фосфалюгель, Маалокс, Алььагел и др.) по 1 пакету 3-4 раза в день через 1 час после еды в течение 7- 14 дней, режим приема и продолжительность определяется индивидуально.

При наличии боли в верхних отделах живота назначаются спазмолитики (например, Дюспаталин по 1 капсуле 2 раза в день, Дицетел по 50-100 мг 3 раза в день в течение 2-4 недель).

При наличии дуоденита, папиллита, появлении условно-патогенной флоры в посевах кала проводится 7-дневный курс антибактериальных препаратов. Препаратами выбора могут быть Эрцефурил, Интетрикс, Фуразолидон и др., реже антибиотики в общепринятых дозах.

При наличии сопутствующей патологии (панкреатит и др.) по показаниям назначаются ферментные препараты (Панкреатин, Мезим форте, Креон и др.).

Постхолецистэктомический синдром. Профилактика

Профилактика ПХЭС начинается уже в процессе подготовки к операции с целью выявления и своевременного лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (заболеваний печени, панкреатита, дуоденита и эрозивно-язвенного процесса в 12-перстной кишке).

Особенно врача беспокоит состояние поджелудочной железы, и если до операции выявлен хронический панкреатит, необходимо провести курс лечения (антисекреторные препараты, спазмолитики, ферментные препараты, препараты урсодезоксихолевой кислоты). Эти мероприятия снижают риск возникновения обострений панкреатита в послеоперационный период в 2.5-3 раза.

Реабилитация

Опыт показывает, что признаки постхолецитэктомического синдрома чаще возникают в первый год наблюдения в период адаптации пищеварительного тракта в новых анатомических условиях.

Через 3-6 месяцев, хотя в настоящее время имеются сведении об успешном применении минеральных вод низкой минерализации после 10 дня после операции, показан прием минеральных вод, оптимальнее в условиях гастроэнтерологического питьевого курорта (Железноводск, Кашин, Дорохово, Карловы Вары и др.) с повторением курса минеральной воды в домашних условиях через полгода.

Диспансерное наблюдение пациентов проводится в течение первого года после операции.

>

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *