Фолликулярный эпителий с признаками пролиферации

«ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ОПУХОЛЬ» ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Важнейшей проблемой тиреоидологии является диагностика злокачественных новообразований щитовидной железы (ЩЖ). В настоящее время большинство исследователей сходятся в том, что морфологические методы исследования при опухолях ЩЖ позволяют не только уточнять гистологический вариант опухоли и оценивать степень злокачественности рака, но и осуществлять прогноз заболевания . Фолликулярные опухоли (ФО) представляют собой аденомы фолликулярного строения без признаков инвазии капсулы и(или) сосудов. Данная группа новообразований объединена у многих авторов под термином «фолликулярная пролиферация», или ФО [5, 8], в которую другие включают также фолликулярный вариант папиллярного рака и даже пролиферацию фолликулярного эпителия в зобе. Решение проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных ФО представляет собой определённые сложности для специалистов . Только наличие таких критериев, как сосудистая и капсу-лярная инвазия опухоли, даёт возможность патоморфологу определить злокачественный характер новообразования. Противоречивы данные литературы и о прогнозе ФО ЩЖ. Так, Т.Е.Свиридова и соавт.считают, что опухоли этого варианта обладают менее выраженным потенциалом злокачественности, чем папиллярный рак ЩЖ (ПРЩЖ). H.Zuo и соавт. полагают, что фолликулярный вариант не имеет различий в прогнозе по сравнению с ПРЩЖ. Имеются сообщения о более высокой частоте отдалённых метастазов при фолликулярном варианте папиллярного рака . Общие представления о фолликулярной опухоли. Под понятием ФО объединяются все узловые образования (УО) в ЩЖ, характеризующиеся наличием в пунктате клеток фолликулярного эпителия, что может соответствовать узловому коллоидному зобу, фолликулярному РЩЖ, фолликулярной аденоме . При этом определить морфологическую принадлежность по цитологическому исследованию такого образования затруднительно. Поскольку основным критерием различия добро- и злокачественных образований является инвазия в капсулу, диагностика которой при цитологическом исследовании невозможна, то такие УО объединяются в группу ФО. Фолликулярный рак — злокачественная эпителиальная опухоль, в которой определяют признаки фолликулярно-клеточной дифференцировки, но без диагностических признаков папиллярного рака .Опухоль имеет преимущественно микрофолликулярно-трабекулярно-солидное строение, может содержать фолликулы среднего размера. Фолликулярный рак встречается реже, чем папиллярный, составляя около 15% от всех злокачественных опухолей ЩЖ .Ни тканевая, ни клеточная атипия, также митотическая активность не являются сами по себе признаками злокачественности, поскольку их можно наблюдать и в аденомах, участках пролиферации опухолевой ткани. Основным критерием злокачественности фолликулярного рака являются инвазия и метастазы. Существуют множество вариантов интерпретации и описания цитопатологами фолликулярных изменений в материале пункционных биопсий. Клиницисты для дальнейшего руководства объединяют интерпретации типа «фолликулярные изменения», «атипичные», «неопределённая опухоль» и подозрение на злокачественную опухоль в единую «неопределённую по злокачественности» категорию — «фолликулярная опухоль». Однако полученные к настоящему времени данные свидетельствуют о существенных различиях клинических результатов для различных подкатегорий внутри общей «неопределённой» категории .

Издание: Вестник хирургии им.И.И.Грекова
Год издания: 2014
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2014.-N 4.-С.101-105. Библ. 41 назв.
Просмотров: 1552

Щитовидная железа является небольшим по размеру, но важным для здоровья органом человека. И когда врач обнаруживает какое-либо новообразование в структуре щитовидки, начинается паника. Но если у вас диагноз фолликулярная опухоль щитовидной железы, прогноз выживаемости вселяет надежду и оптимизм.

Немного анатомии щитовидной железы

Орган состоит из 2 долей – правой, левой и перешейка. Размеры и вес органа находятся в зависимости от пола, возраста пациента.

Ткань щитовидной железы состоит из нескольких видов клеток:

Фолликулы в щитовидной железе состоят из тироцитов – эпителиальные клетки и коллоидные клетки, вырабатывающие гормоны.

  1. Сеть мелких сосудов-капилляров вокруг фолликула.
  2. Соединительная ткань – строма.
  3. Участки интерфолликулярного эпителия, которые предположительно участвуют в размножении тироцитов.
  4. Одиночные С-клетки, продуцирующие гормон кальцитонин.

В норме клетки фолликулярного эпителия округлой формы и небольшого размера от 7,5 до 9 мкм. Внутри – пенистая цитоплазма и островки коллоидной ткани.

Причины развития фолликулярной опухоли

Новообразование фолликулярного типа может быть доброкачественным – аденома или злокачественным – карцинома. Различить их без дополнительного обследования невозможно.

Выделяют следующие причины развития опухоли в щитовидной железе:

  • недостаток йода в организме. Чаще новообразования фолликулярного типа возникают у лиц, проживающих на территориях, испытывающих дефицит этого микроэлемента;
  • снижение общего иммунитета;
  • воздействие ионизирующего облучения;
  • наследственность;
  • стрессы и наличие вредных привычек;
  • многоузловой, макро- и микрофолликулярный зоб – увеличение органа из-за накопления коллоида или гиперплазии клеток органа;
  • воспалительный процесс в щитовидке – фолликулярный тиреоидит.

Основные пациенты с фолликулярными новообразованиями женщины в возрасте от 40 до 60 лет. У мужчин такие опухоли встречаются редко.

Симптоматика фолликулярной опухоли

Эта патология ничем не проявляет себя длительное время.

При разрастании новообразования наблюдаются симптомы, сходные с папиллярным раком:

  • изменение голоса;
  • ощущение инородного тела в горле;
  • болевой синдром;
  • часто сопровождается симптоматикой тиреотоксикоза – раздражительностью, снижением веса, утомляемостью, плохой переносимости жары;
  • аритмия;
  • наличие метастазов.
Читайте также:  Очаговый атрофический гастрит бульбит что это такое

Этот вид рака распространяет метастазы с током крови. Они обнаруживаются в легочных тканях, ребрах, позвоночнике и дополняют картину кашлем с кровью, проблемами с дыханием, общей слабостью. В легких обнаруживаются инфильтраты.

Диагностические мероприятия

Обследование пациента проводится согласно рекомендациям ВОЗ и состоит из нескольких этапов:

  1. Беседа с эндокринологом, визуальное и ручное обследование щитовидной железы.
  2. Анализ на гормоны ТТГ, Т3, Т4. У пациентов с фолликулярным раком чаще наблюдается тиреотоксикоз, чем при папиллярной карциноме.
  3. Ультразвуковое обследование органа.

Измененные фолликулы щитовидной железы на УЗИ выглядят как новообразование округлой формы, повышенной эхогенности. По периферии выявляется прерывистый гипоэхогенный ободок. Мутировавший фолликул в щитовидке имеет однородную структуру и с избыточным количеством кровеносных сосудов по оболочке. В запущенной стадии опухоль прорастает в соседние органы – трахею, гортань.

Четко диагностировать на УЗИ фолликулярный рак сложно, так как картина сходна с доброкачественной фолликулярной аденомой органа и напоминает изменения фолликула в щитовидке по типу узлового эутиреоидного зоба или увеличенные клетки тканей – макрофолликулы.

  1. Тонкоигольная биопсия для определения природы новообразования. При доброкачественном узле в пробах будет фолликулярный эпителий, смешанный с коллоидом. В 10% случаев – результаты исследования будут считаться подозрительными. В заключении врач отметит «фолликулярная неоплазия» – предраковое состояние.
  2. При подозрении на фолликулярный рак дополнительно назначают МРТ или КТ для исключения или подтверждения наличия отдаленных метастазов. Дополнительно показано сканирование с йодом или технецием, так как на рентгеновских снимках метастазы визуализируются только на поздних стадиях рака.

Лечебная тактика

Лечение фолликулярной опухоли зависит от степени злокачественности и от стадии заболевания.

Стадии фолликулярного рака:

  • 1 и 2 – новообразование дифференцировано, метастазов нет ни в ближайших тканях, ни в отдаленных органах;
  • 3 – опухоль вышла за пределы щитовидной железы;
  • 4 – метастазы в ближайших лимфоузлах и отдаленных органах.

При аденомах менее 1 см в диаметре оперативное вмешательство не проводится, и пациент находится под динамичным наблюдением. Если доброкачественная опухоль достаточно крупных размеров, сдавливает соседние органы, нарушено кровообращение, то проводят частичное удаление щитовидной железы. Здоровые ткани оставляют.

Если исследования биоптата показало неоплазию, то проводится частичная резекция органа с контролем цитолога во время операции. При подтверждении диагноза после экспресс-анализа рекомендовано полное удаление органа.

Если же во время вмешательства диагноз поставлен под сомнение, то убирают только пораженную долю щитовидной железы. Новообразование отправляют на гистологию. При подтверждении диагноза «фолликулярный рак» пациенту рекомендуется удаление остатков органа и курс радиойодтерапии.

При наличии удаленных метастазов в легких или костных тканях показано их удаление.

После хирургического вмешательства пациентам назначается заместительная гормональная терапия. Дозировка подбирается индивидуально.

Прогноз выживаемости

Длительность жизни пациента после фолликулярного рака зависит от возраста и стадии заболевания, наличия отдаленных метастазов.

Для этого вида новообразований период выживаемости составляет 5 лет:

  • первая стадия – 100%;
  • вторая – 98%;
  • третья – 80%;
  • четвертая – 30%.

При наличии метастазов в костных тканях выживаемость составляет всего 27%. Средний срок жизни такого пациента составляет не более 4,5 лет после обнаружения опухоли.

У фолликулярного рака щитовидной железы прогноз хуже, чем у его папиллярной разновидности. Но это не повод предаваться панике. Пройдите грамотное лечение, не испытывайте на себе нетрадиционные методики и у вас велики шансы понянчить и внуков, и правнуков.

Учитывая, что Вы сейчас читаете эту статью, можно сделать вывод, что этот недуг до сих пор не дает Вам покоя.

Вас наверняка также посещали мысли о хирургическом вмешательстве. Оно и ясно, ведь щитовидная железа — один из важнейших органов, от которого зависит Ваше хорошее самочувствие и здоровье. А отдышка, постоянная усталость, раздражительность и прочие симптомы явно мешают наслаждаться Вам жизнью.

Но, согласитесь, правильнее лечить причину, а не следствие. Рекомендуем прочесть историю Ирины Савенковой о том как ей удалось вылечить щитовидную железу.

Частота заболеваний щитовидной железы, особенно среди населения, проживающего на территориях с радиоактивным загрязнением, постоянно нарастает. Более трети населения мира страдают различными формами тиреоидной патологии. По данным исследователей, в ближайшие годы следует ожидать дальнейшего увеличения числа пациентов с этими заболеваниями. Рост тиреоидной патологии, особенно после Чернобыльской катастрофы, а также заметное влияние заболеваний щитовидной железы на здоровье, работоспособность и качество жизни определяют повышенный интерес исследователей к дальнейшему изучению структуры и функции этого органа в условиях патологии (Д.Е. Шилин, Н.М. Швора и соавт., 2003; О.К. Хмельницкий, Н.М. Хмельницкая и соавт., 2004; П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, А.В. Золкин и соавт., 2006; Л.П. Чурилов и соавт., 2008; N.R. Gallegos-Flores и соавт., 2008; R.V. Aristarkhov и др., 2010).

Узловые образования – самая частая патология щитовидной железы. Распространенность узловых поражений щитовидной железы, по оценкам разных исследователей, составляет от 3 до 7 %. Заболеваемость узловым зобом прямо пропорциональна возрасту. Прирост заболеваемости составляет приблизительно 0,1 % в молодом возрасте и постепенно достигает 2 %. В группе лиц старше 35–40 лет распространенность узловых образований щитовидной железы достигает 46 %. За последние 20 лет наблюдается значительное изменение в структуре патологии щитовидной железы с возрастанием удельного веса больных с нетоксическим зобом (В.Э. Ванушко, Н.С. Кузнецов и соавт., 2005; Ю.В. Иванов, И.В. Кацков, 2006).

Читайте также:  Отравление угарным газом при пожаре первая помощь

Узловой зоб – собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, имеющие различные морфологические характеристики. Наиболее частым заболеванием (около 90 %), протекающим с формированием узловых образований (узлов) щитовидной железы, является коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям щитовидной железы. Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в щитовидной железе 2 и более узловых образований (В. Семиков, 2002; В. Фадеев, 2002; Yushang Cui и др., 2002).

По мнению ряда авторов (И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев и соавт., 2005), патологическое и прогностическое значение узлового зоба сводится к относительно небольшому риску того, что узловое образование является злокачественной опухолью щитовидной железы; относительно небольшому риску значительного увеличения щитовидной железы со сдавлением окружающих органов и/или формированием косметического дефекта; более существенному риску развития функциональной автономии щитовидной железы и тиреотоксикоза через многие годы после формирования узлового зоба.

Учитывая факт значительного распространения узлового зоба на территории Российской Федерации, наличия риска рецидива и малигнизации, возникает необходимость углубленного изучения пролиферативных процессов в щитовидной железе.

Цель исследования: определить характер и степень пролиферативной активности тиреоцитов при узловом зобе.

Задачи исследования:

1. Изучить патоморфологические изменения в щитовидной железе при узловом зобе.

2. Определить степень пролиферации тиреоцитов на основании показателей областей ядрышковых организаторов.

3. Выявить иммуногистохимические критерии пролиферативной активности тиреоцитов.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на операционном материале щитовидных желез в лаборатории кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО СтГМУ. Операционный материал получен у 213 больных во время операции на щитовидной железе в лечебных учреждениях г. Владикавказа.

Проводили макроскопическое и микроскопическое исследование материала. При макроскопическом исследовании определяли размеры, форму, цвет, консистенцию, состояние капсулы и вид на разрезе. Для гистологического исследования брали кусочки из всех узлов и подозрительных участков. Кусочки щитовидной железы фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, проводили в спиртах по возрастающей крепости, заливали в парафин по стандартной методике. Из парафиновых блоков на санном микротоме готовили срезы толщиной 5–6 мкм. Депарафинироваванные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, толуидиновым синим, по Маллори, проводили ШИК-реакцию.

С целью выявления областей ядрышковых организаторов срезы окрашивали азотнокислым серебром по методу D. Plofon, J. Crocker.

Для иммуногистохимического исследования кусочки щитовидной железы фиксировали в 10 % растворе забуференного формалина, готовили парафиновые блоки и делали серийные срезы с каждого блока толщиной 5 мкм. Иммуногистохимическое исследование проводили непрямым иммунопероксидазным методом с восстановлением антигенной специфичности.

Проведено морфометрическое исследование: измеряли площадь тиреоцитов в контрольной и основной группах.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 213 случаев мужчины составили 30 случаев (14 %), женщины 183 случая (86 %). Соотношение мужчин и женщин составило 1:6, что соответствует данным литературных источников. По возрасту материал распределился следующим образом (таблица).

Распределение материала по возрастным группам

Возраст (в годах)

Узловой зоб наиболее часто встречается в возрастной группе от 30 до 50 лет. После 50 лет наблюдается постепенное снижение количества наблюдений.

Макроскопически узловой зоб представлен в виде одиночного, но чаще множественных узлов разной формы и размеров от 2–3 см в диаметре до 12–15 см. Чаще всего изменяется вся железа и представляет собой конгломерат узлов. Поверхность узлов гладкая, серовато-белого цвета, иногда дольчатая. На разрезе мягкой консистенции светло-коричневого цвета. Ткань узлов прозрачная, коллоидного вида. Почти все узлы инкапсулированы полностью или частично. Часто в узлах на разрезе обнаруживаются полости (кисты) разной величины и формы, одиночные или множественные.

При гистологическом описании зобноизмененных щитовидных желез обращали особое внимание на общий тип строения железы; распространение, диаметр и форму фолликулов; характер фолликулярного и интрафолликулярного эпителия; состояние коллоида, стромы и капсулы.

Узловой зоб характеризуются избыточным накоплением коллоида и растяжением фолликулов, что является основной причиной увеличения щитовидной железы. Это так называемый «стационарный» зоб. Однако в определенной части наблюдений увеличение железы происходит за счет пролиферации тиреоцитов, т.е. так называемый «пролиферирующий» зоб.

В 171 (80 %) случае из 213 исследований обнаружен пролиферирующий зоб. Пролиферирующие зобы чаще встречались у женщин. Выявлены следующие формы зобной пролиферации: пролиферация интрафолликулярного эпителия с образованием внутрифолликулярных сосочковых структур; пролиферация экстрафолликулярного эпителия с образованием подушечек Сандерсона; пролиферация малодифференцированных клеток с образованием узлов разного строения (трабекулярного, микрофолликулярного, папиллярного и др.).

Читайте также:  Гастрит с пониженной кислотностью лечение медикаментами

Пролиферация интрафолликулярного эпителия в узловых (многоузловых) коллоидных зобах происходит путем деления фолликулярных клеток (тироцитов) с последующим увеличением размеров фолликулов. В увеличенных фолликулах образуются складки и сосочки разной величины и формы, которые вдаются в полость фолликулов. В пролиферирующих зобах число складок и сосочков увеличивается. Сосочки состоят из эпителиальных клеток, бывают разной формы и величины. В узловых зобах сосочковая пролиферация эпителия носит очаговый характер. Интрафолликулярная пролиферация наиболее выражена в многоузловых зобах.

Экстрафолликулярная пролиферация характеризуется образованием эпителиальных почек, которые оттесняют базальную мембрану, формируются крупные подушечки Сандерсона. В дальнейшем в подушечках Сандерсона образуются мелкие вторичные фолликулы. Во вторичных фолликулах начинается синтез тиреоглобулина, накапливается коллоид и образуются микрофолликулы.

Пролиферативные процессы в узловых зобах бывают разной степени выраженности, что проявляется увеличением количества и размеров сандерсоновых подушек.

В многоузловом зобе чаще всего узлы имеют разное строение, что придает щитовидной железе своеобразный полиморфный вид. Некоторые узлы значительно отличаются от остальных узлов и приобретают структуры, построенные в виде трабекул, сосочков или фетальных фолликулов. В данном случае отмечается пролиферация малодифференцированных клеток с образованием узлов-регенератов.

Встречаются узлы, образованные тяжами из мелких тироцитов с круглым гиперхромным ядром. Тяжи разделены тонкими прослойками соединительной ткани.

Описанные узлы чаще всего хорошо инкапсулированы, имеют равномерно выраженную соединительнотканную строму. Образование таких обособленных и четко инкапсулированных узлов происходит, по-видимому, вследствие пролиферации эпителиальных клеток эмбрионального зачатка. Эмбриональные клетки являются предшественниками тиреоцитов. Подобная пролиферация свидетельствует о высокой пролиферативной активности в железе. Изредка встречаются скопления эпителиальных тяжей без капсулы в толще многоузлового зоба.

Встречаются узлы, состоящие из малодифференцированных мелких фолликул, выстланных кубическим эпителием, которые похожи на гистологическую структуру щитовидной железы в фетальном (плодном) периоде. В большинстве микрофолликулов коллоид отсутствует, небольшая часть фолликулов заполнена жидким эозинофильным коллоидом.

В описанных узлах строма образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, в центре таких узлов определяется отек и гиалиноз. По периферии узла определяются мелкие фолликулы, выстланные низким призматическим эпителием.

В пролиферирующих зобах встречаются узлы папиллярного строения. Они образованы крупными фолликулами, содержащими коллоид и наличием сосочковых структур. Сосочки образованы эпителиальными клетками кубической или призматической формы с базально расположенными ядрами. Строма сосочков образована соединительной тканью с наличием капилляров.

Таким образом, пролиферирующий зоб характеризуется выраженной интрафолликулярной и экстрафолликулярной пролиферацией эпителия, пролиферацией малодифференцированных клеток с образованием узлов-регенератов трабекулярного (эмбрионального), фетального (микрофолликулярного) и папиллярного строения. Гистологическое строение пролиферирующего зоба – это узловой или многоузловой зоб.

Полученные результаты позволили выявить 3 степени пролиферации в узловых образованиях щитовидной железы:

  • отмечается пролиферация фолликулярного и экстрафолликулярного эпителия с образованием небольших подушечек Сандерсона и вторичных мелких фолликулов. Пролиферативные процессы обнаружены в 30–35 % фолликулах железы;
  • индекс пролиферации Ki-67 составляет 15–20 %;
  • показатели ОЯОР 2,3 ± 0,01.
  • пролиферация фолликулярного и парафолликулярного эпителия с образованием крупных подушек Сандерсона и обширных полей вторичных мелких фолликулов. Пролиферация выявлена в 50 % фолликулов железы;
  • индекс пролиферации Ki-67 составил 50–55 %;
  • показатели ОЯОР от 2,3 ± 0,01 до 3,5 ± 0,03.
  • пролиферация фолликулярного и парафолликулярного эпителия, обнаруженная в 70–75 % фолликулов;
  • индекс пролиферации Ki-67 составил 70 %;
  • показатели ОЯОР свыше 3,5 ± 0,03.

Первая степень зобной пролиферации не является фактором риска рецидива зоба после оперативного вмешательства на щитовидной железе.

Вторая степень зобной пролиферации служит фактором риска рецидива зоба. Признаков возможной малигнизации при данной степени пролиферации не выявлено.

Третья степень пролиферации служит достоверным признаком рецидива зоба и возможной малигнизации узлов-регенератов. Эту стадию, на наш взгляд, можно рассматривать как предраковую и оценивать как дисплазию III степени.

Выводы

Результаты исследования операционного материала щитовидных желез показали, что узловой (многоузловой) зоб является наиболее частой формой эндемического зоба в йоддефицитном регионе Северной Осетии – Алании. В 70 % случаев в узловом зобе обнаружены пролиферативные процессы, которые характеризуются пролиферацией фолликулярного эпителия, экстрафолликулярного эпителия, а также формированием узлов-регенератов в виде долек трабекулярного, микрофолликулярного (фетального) и папиллярного строения. Площадь ядер тиреоцитов в очагах пролиферации увеличивается от 26,3 до 78,3 мкм2. Параметры областей ядрышковых организаторов в очагах пролиферации составили 3,5 ± 0,05 экспрессия протеина Ki-67 повысилась от 15 до 35 %. Оценивая в совокупности перечисленные показатели, мы выделили 3 степени пролиферации тиреоидного эпителия. Третья степень пролиферации является наиболее тяжелой. Полученные данные указывают на высокую вероятность рецидива узлового зоба.

Рецензенты:

Коробкеев А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой нормальной анатомии, ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Ставрополь;

Бондарь Т.П., д.м.н., профессор, директор Института живых систем, зав. кафедрой медицинской биохимии, клинической лабораторной диагностики и фармации, ФГАОУ ВПО «Северо-Кавказский федеральный университет», г. Ставрополь.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *