Хирургическое лечение перитонита при перфорации дпк

Главной задачей хирурга, оперирующего перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, является спасение жизни больного. Вторая задача состоит втом, чтобы добиться радикального излечения язвы. Если позволяет общее состояние пациента, хирург может достичь обеих целей одной операцией. В противном случае для окончательнго излечения язвы потребуется второе оперативное вмешательство. Лечение перфорации и радикальное излечение язвы обычно возможно у относительно молодых пациентов со свежей перфорацией, когда перитонит по своей природе является скорее химическим, чем бактериальным. У пациентов с пер-форативной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в одной трети случаев, даже по истечении 12— 24 часов с момента возникновения перфорации определяется отсутствие микрофлоры во внутрибрюшной жидкости. Приблизительно в 10% случаев развиваются послеоперационные септические осложнения. Принимая решение о способе оперативного вмешательства, хирург должен учитывать анамнестические данные, общую стабильность состояния больного, степень контаминации брюшной полости, прошедшее с момента перфорации время и количество жидкости, излившейся в брюшную полость.

Смертность в большей степени зависит от состояния больного, чем от метода операции.
Диагностика перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в 80% случаев не представляет трудностей благодаря наличию характерных симптомов, физикальному исследованию и, особенно, при обнаружении воздуха под правым или обоими куполами диафрагмы при рентгенологическом исследовании грудной клетки или брюшной полости. Однако в оставшихся 20% случаев поддиафрагмальный пневмоперптонеум отсутствует и диагноз выставляется с опозданием.

Перед транспортировкой больного в операционную следует выполнить назогастральное зондирование, чтобы аспирировать все содержимое желудка. Перед анестезией желудок должен быть абсолютно пуст. Ксифоумбиликальный разрез (верхняя срединная лапаротомия) является наилучшим доступом при оперативном лечении перфоративных желудочных пли дуоденальных язв. После вскрытия брюшины жидкость аспирируют и берут образец для посева на бактериальную культуру и чувствительность к антибиотикам. Ревизию начинают с отведения печени вверх крючком Harrington, что позволяет осмотреть малую кривизну желудка и двенадцатиперстную кишку.

Рентгенография при перфорации полого органа — воздух под куполами диафрагмы

Перфорировавшую язву обычно легко обнаружить и часто из зоны перфорации заметно истечение жидкого содержимого желудка. Жидкое содержимое, поступающее из перфорированной дуоденальной язвы, окрашено желчью. У некоторых пациентов перфоративное отверстие прикрыто другими внутренними органами, и его можно обнаружить только после детального обследования и отведения внутренних органов, расположенных над язвой.

Затем проводят обработку перфоративного отверстия. Способы хирургического закрытия перфораций при язвах желудка плп двенадцатиперстной кишки будут описаны ниже. Сразу после обработки перфорации аспирируют всю жидкость, скопившуюся между верхней поверхностью печени и диафрагмой, в под-печеночном пространстве, между петлями тонкой кишки, в и левых и правых фланках, за селезенкой и в дутласовом пространстве. Нельзя использовать для удаления жидкости с поверхности брюшины марлевые салфетки, так как в этом случае брюшину легко повредить.

Как только вся жидкость будет аспирирована, брюшную полость орошают теплым физиологическим раствором. Обычно нет необходимости в дренировании брюшной полости, за исключением случаев гнойного перитонита. Наиболее эффективный дренаж — силастиковая трубка в основании дугласова пространства, которую выводят наружу через небольшой надлобковый разрез. При массивном инфицировании брюшной полости дренажную трубку оставляют в подпеченочном пространстве и выводят наружу через небольшой разрез в правом верхнем квадранте живота. После полного завершения операции брюшную стенку послойно ушивают. При слишком высоком уровне загрязнения брюшной полости не следует сразу накладывать швы на подкожный слой и кожу, можно закрыть их спустя 6—8 дней.

Лечение перфоративных язв желудка или двенадцатиперстной кишки по существу является оперативным. Метод консервативного лечения, предложенный Hermon Taylor, имеет очень ограниченные показания и используется у пациентов в очень тяжелом состоянии, когда риск операции слишком высок. При этом следует убедиться, что перфорация изолирована (закрыта). Это можно подтвердить подачей водного раствора ренттено-контрастного вещества через назогастральный зонд. Перфорация считается закрытой, если рентгено-контрастное вещество остается в желудке и не поступает в брюшную полость.

Самым надежным и наиболее оправданным методом лечения перфоративной язвы желудка является резекция желудка. При хорошем общем состоянии пациента с незначительным или умеренным загрязнением эту операцию следует выбирать безколебаний. Резекцию желудка чаще выполняют при язвах желудка, чем при язвах двенадцатиперстной кишки. Больным, находящимся в тяжелом состоянии или при значительном инфицировании брюшной полости рекомендуется ушить перфоративное отверстие и произвести оментопластику при условии гистологического подтверждения доброкачественного характера язвы. Не всем больным с перфоративной язвой можно выполнить простое ушивание перфорации из-за большого размера перфорационного отверстия, либо потому, что ткань вокруг перфорации не способна сдерживать напряжение швов из-за жироподобной консистенции. Это может сделать невозможным надежное закрытие перфорации. Некоторым больным, которые не могут перенести резекцию желудка плп ушивание перфорации, можно сохранить жизнь с помощью методики, предложенной Neumann. Она состоит в помещении зонда 16 F в желудок через перфорационное отверстие и выведении его из брюшной полости. После этого и зонд, и перфорационное отверстие в стенке желудка окутывают большим сальником. Стенку желудка вокруг перфорации подшивают к париетальной брюшине узловыми швами, которые накладывают вокруг сальника. Это означает преобразование перфорации в гастростомию. Если при гистологическом исследовании язвы подтверждена ее малигнизация (6- 15% перфоративных язв желудка), необходимо выполнить резекцию желудка или гастрэктомию, несмотря на значительную контаминацию и тяжелое общее состояние пациента. Если такую перфорацию просто ушить, в послеоперационном периоде возрастает вероятность развития повторной перфорации. Даже в тех случаях, когда при биопсии язвы получены отрицательные результаты и выполнено простое ушивание перфорации, больному необходимо периодически проходить обследование (гастроскопия с биопсией), так как возможны ложноотрицательные результаты интраоперационной биопсии.

Прободение кишечника (перфорация) – это образование сквозного отверстия его стенки с выходом содержимого в брюшную полость. Патология развивается на фоне заболевания кишечника или в результате травмы живота. Перфорация кишечника вызывает гнойное воспаление брюшины (перитонит) и без хирургического вмешательства приводит к гибели пациента.

Симптомы

Прободение кишечника – острое состояние, пациент обычно называет точное время начала симптомов. Клиническая картина болезни включает две последовательные стадии: первичного шока (первые 6 часов после перфорации) и перитонита.

Стадия первичного шока

Изменения в организме по механизму развития напоминают шок. Кишечное содержимое изливается в брюшную полость, раздражает и повреждает брюшину.

  • интенсивные режущие боли, которые вначале локализуются в зоне перфорации, затем распространяются по всему животу;
  • поверхностное дыхание;
  • напряжение мышц живота;
  • холодный пот;
  • снижение артериального давления.

Стадия перитонита

Нарушается чувствительность нервных окончаний брюшины, бактериальная флора кишечного содержимого приводит к гнойному воспалению в брюшной полости.

  • боли становятся менее интенсивными;
  • сухость во рту, жажда;
  • многократная рвота;
  • вздутие живота;
  • лихорадка;
  • слабость.

Клиника зависит от локализации и размера дефекта. Чем он выше и больше, тем ярче выражены симптомы. Наиболее остро и тяжело протекает перфорация двенадцатиперстной кишки.

Бывает, что маленькое отверстие в стенке кишки прикрывается долей печени или прядью сальника. Содержимое кишечника перестаёт вытекать в брюшную полость, и патологический процесс ограничивается. Самочувствие пациента улучшается. В дальнейшем на этом месте формируется абсцесс.

Читайте также:  Кишечная палочка со слабо выраженными ферментативными свойствами

Причины

  • Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Перфорация язвы – одно из грозных осложнений заболевания. Чаще встречается у мужчин в возрасте 30-40 лет.
  • Опухоли. Изъязвление и распад новообразований кишечника приводит к прободению в зоне поражения.
  • Неспецифический язвенный колит – хроническое заболевание, при котором в толстой кишке образуются множественные язвы. Перфорация кишечника возможна при обострении патологии и токсическом расширении кишки (мегаколон).
  • Болезнь Крона – тяжёлое аутоиммунное поражение всех отделов кишечника. В стенках кишки развивается гранулематозное воспаление, язвы.
  • Дивертикулит – воспаление дивертикулов — грыжевидных выпячиваний ободочной кишки. Нарушение структуры, истончение стенки способствует перфорации.
  • Кишечная непроходимость. В поздней стадии заболевания развивается некроз кишки, возможен ее разрыв.
  • Инородные тела. Кости с острыми краями, иголки, гвозди при движении по пищеварительному тракту могут повредить его стенки. При случайном проглатывании инородного тела обратитесь за медицинской помощью.
  • Травмы живота – ножевые и огнестрельные ранения, закрытые повреждения.
  • Ятрогенные причины – перфорация во время диагностических и лечебных манипуляций: ректоскопии, колоноскопии. Осложнение возникает при выраженных изменениях стенки органа, удалении полипов.

Диагностика

Пациенты с подозрением на перфорацию кишечника должны быть немедленно доставлены в хирургический стационар.

Сбор анамнеза и осмотр

Врач ставит диагноз на основании следующих клинических данных:

  • острое начало болезни, типичные симптомы;
  • наличие заболевания, которое может приводить к перфорации;
  • гримаса боли на лице пациента;
  • язык сухой, с белым налётом;
  • неподвижное положение, лёжа на спине или на боку, ноги приведены к животу; попытка изменить позу усиливает боль;
  • живот доскообразный, не участвует в дыхании;
  • при пальпации – напряжение мышц, резкая болезненность, симптомы раздражения брюшины;
  • при аускультации (прослушивании) живота – резкое ослабление или отсутствие перистальтики.

Лабораторные методы

  • Общий анализ крови – при перитоните увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов и СОЭ.
  • Общий анализ мочи – высокая относительная плотность, следы ацетона.
  • Биохимия крови – электролитные нарушения, повышение острофазовых показателей.

Инструментальные методы

  • Обзорная рентгенограмма живота – основной метод диагностики прободения кишечника. В 80% случаев на рентгенограмме выявляют газ, попавший в брюшную полость через отверстие в стенке органа. Исследование проводят в положении стоя или лёжа на левом боку. При перфорации на фоне кишечной непроходимости на снимке видны уровни жидкости – чаши Клойбера.
  • ФГДС – назначают при отрицательном результате рентгенографии. С помощью эндоскопии выявляют язвенный дефект, оценивают его состояние. Если после нагнетания воздуха боль в животе усиливается, делают повторную рентгенограмму.
  • Компьютерная томография (КТ) – на серии снимков выявляют свободную жидкость и газ в животе, перфорационное отверстие.
  • УЗИ – обнаруживают жидкость и газ за пределами кишечника, абсцессы.
  • Диагностическая лапароскопия – миниоперация, эндоскопический осмотр брюшной полости через небольшие разрезы на животе. При прободении выявляют экссудат.

Лечение

При перфорации кишечника с перитонитом показана неотложная операция, единственное противопоказание к ней – состояние агонии у пациента. Чем раньше проведено хирургическое вмешательство, тем лучше результаты лечения и прогноз.

При ограниченной перфорации, удовлетворительном состоянии пациента, сформировавшемся инфильтрате размером до 4 см проводят консервативное лечение.

Хирургическое лечение

Операцию выполняют под общим наркозом. На этапе подготовки опорожняют желудок с помощью зонда. После лапаротомии (разреза живота) находят отверстие в кишке. Объём вмешательства зависит от локализации поражения, времени от начала заболевания, состояния пациента, квалификации врача.

Методики операций

  • Иссечение язвы – проводят при локализации дефекта в дуоденальной зоне и отсутствии разлитого перитонита. Язву и привратник желудка удаляют в пределах здоровых тканей, ушивают, делают пластику привратника и ваготомию (рассечение блуждающего нерва).
  • Ушивание дефекта кишки – проводят при диаметре отверстия не более 5 мм, мягких краях язвы и длительности заболевания до 6 часов. Накладывают двухрядный шов в поперечном направлении. При локализации отверстия на передней стенке 12-перстной кишки возможна лапароскопическая операция.
  • Резекция кишки с наложением анастомоза – делают при перфорации тонкой кишки. Иссекают поражённый участок, соединяют отрезки кишки (накладывают анастомоз).
  • Резекция кишки с выведением колостомы – проводят при прободении толстой кишки. Удаляют поражённый участок, отрезок кишки выводят на брюшную стенку. Пациенту в течение нескольких месяцев придётся пользоваться калоприёмником. Затем колостому ушивают и накладывают анастомоз.

Важный этап оперативного лечения по поводу перфорации – промывание брюшной полости от кишечного содержимого. Для оттока экссудата из полости брюшины ставят дренажи.

Восстановительный период

В послеоперационном периоде контролируют диурез и отделяемое по дренажам. При удовлетворительном состоянии пациента для профилактики осложнений рекомендуют раннюю активизацию. После выхода из наркоза пациентам советуют свободно разгибать и сгибать руки, глубоко дышать; через сутки – вставать и делать дыхательную гимнастику.

Питание и жидкость:

  • на второй день после операции разрешают пить (не более полстакана за сутки);
  • к 4 дню увеличивают объём жидкости до 4-5 стаканов в сутки: кисель, чай, бульон, компоты, овощные отвары;
  • на 5 день добавляют протёртые жидкие каши, творог, слизистые супы;
  • через неделю в рацион вводят протёртое мясо кролика, индейки, телятину.

Дальнейшую диету назначают в зависимости от фонового заболевания и объёма проведенной операции.

При гладком течении восстановительного периода швы снимают на 8-10 сутки. Длительность стационарного лечения составляет 14-15 дней.

Медикаментозная терапия

Лекарственную терапию проводят с целью предоперационной подготовки, стабилизации состояния пациента, для профилактики осложнений в послеоперационном периоде.

  • Инфузионная терапия – вводят растворы для дезинтоксикации, восстановления гемодинамики, электролитного баланса. Основные препараты: Гемодез, Раствор Рингера, Рингера-Локка, Декстроза, Реополиглюкин.
  • Антибиотики – средства для борьбы с инфекцией. Назначают лекарства широкого спектра и их комбинации: цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, имипинемы.
  • Сердечные гликозиды – препараты для лечения сердечной недостаточности; внутривенно вводят Строфантин, Коргликон.
  • Обезболивающие – средства для борьбы с болевыми ощущениями. В течение 3 суток после хирургического вмешательства назначают наркотические анальгетики (Промедол), далее – Анальгин+Димедрол.
  • Дыхательные аналептики – применяют в послеоперационном периоде для стимуляции дыхательного центра: Сульфокамфокаин, Кордиамин.
  • Ингибиторы холинэстеразы. Для активизации перистальтики кишечника назначают препарат Прозерин.

Осложнения, возможные исходы

После операции по поводу перфорации кишечника возможны осложнения:

  • Пневмония – воспаление лёгких из-за снижения их вентиляции при низкой двигательной активности пациента.
  • Абсцессы брюшной полости – гнойные осложнения, связанные с недостаточной санацией брюшной полости, устойчивостью бактериальной флоры к антибиотикам, снижением иммунитета.
  • Нарушение моторики пищеварительного тракта – гастростаз, парез кишечника, проявляется рвотой и отсутствием стула.
  • Несостоятельность швов – связана с инфекционным процессом, нагноением.
Читайте также:  Расстройство кишечника симптомы и лечение у взрослых

Результаты лечения зависят от длительности заболевания, размеров прободения, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии. Послеоперационная летальность при перфорации кишечника составляет от 1,3 до 19,4%, а при развитии гнойного перитонита достигает 30%. Причины смерти: послеоперационные осложнения и декомпенсация хронических болезней.

При обращении к врачу в течение первых 6 часов после прободения кишки – прогноз благоприятный. В дальнейшем пациенты должны находиться на диспансерном учёте у гастроэнтеролога.

Опубликовано в журнале:
Южно-Российский медицинский журнал »» № 3-4’2000 Медицина: наука и практика Хирургия

Г.Р.Аскерханов, А.Г.Гусейнов, У.3. Загиров, Ш.А.Султанов

Дагестанская государственная медицинская академия

Резюме На основании статистического анализа, клиники, анамнеза, операционных находок и результатов лечения 214 больных распространенным гнойным перитонитом разработан алгоритм определения показании к программированнъш санационным релапаротомиям. Применение алгоритма позволило уменьшить число ошибок в выборе хирургической тактики при перитоните с 25,2% до 2,4%, а летальность — с 21,0% до 16,7%.

Одним из главных условий успешного лечения больных распространенным гнойным перитонитом является деконтаминация брюшной полости, достигаемая всем комплексом лечебных мероприятий. Ведущую роль при этом играет этап оперативного вмешательства, во время которого устраняется источник перитонита и санируется брюшная полость. Однако, даже самая тщательная санация при однократном применении часто не приводит к излечению. Как при любом гнойном процессе, при перитоните в послеоперационном периоде продуцируется токсичный экссудат, содержащий бактерии и тканевой детрит, который поддерживает воспаление. Устанавливаемые трубчатые дренажи быстро отграничиваются фибрином и становятся неэффективными, что определило признание открытого метода лечения перитонита — программированных санационных релапаротомий [1, 3].

До настоящего времени показания к программированным санациям брюшной полости сформулированы недостаточно четко. Обычно релапаротомия производится в случае ухудшения состояния больных перитонитом — нарастания эндотоксикоза, полиорганной недостаточности. Такой подход противоречит определению "программированная", а в сочетании с субъективной оценкой клинической симптоматики обусловливает задержку операции, выполнение ее, как правило, после декомпенсации полиорганных нарушений, когда благоприятный исход становится сомнителен.

Одну из возможностей уменьшения ошибок в определении хирургической тактики у больных перитонитом мы видим в применении методов, исключающих эмпиризм в принятии решений. Этому требованию отвечают, прежде всего, алгоритмы, основанные на количественных критериях.

Для создания алгоритма показаний к программированным санационным релапаротомиям мы провели сравнительный анализ исходного состояния, операционных находок, послеоперационного течения у 214 пациентов распространенным гнойным перитонитом различной этиологии. У 120 из них либо производили санационные релапаротомии, либо необходимость их была подтверждена последующим течением (образование абсцессов брюшной полости, продолжающийся перитонит и др.). У 94 пациентов повторные операции не понадобились. Информация анализировалась при помощи программного комплекса "СОВА", разработанного В.А. Шлаиным и соавторами [2].

По результатам статистической обработки материала наиболее информативными в определении показаний к повторным операциям оказались 5 признаков:

    1) причина перитонита,

2) продолжительность заболевания,

3) характер экссудата брюшной полости,

4) характер наложений фибрина на брюшине,

5) выраженность пареза кишечника.

Таким образом, основное значение в выборе варианта хирургического лечения имеют данные, получаемые при ревизии брюшной полости, а не показатели эндотоксемии и динамика послеоперационного течения.

Разработанный алгоритм по числу учитываемых признаков включал 5 разделов. Градация каждого признака оценена по четырехбалльной системе — от 0 до 3-х баллов (таблица №1). После анализа исходного состояния и операционной находки производится сложение баллов и, в зависимости от суммы, выбирается вариант хирургического лечения. При высокой информативности какого-либо показателя алгоритм прерывается знаком "РЛ" и релапаротомия выполняется независимо от выраженности других признаков.

Таблица 1 Алгоритм определения показаний к программированным санационным релапаротомиям у больных перитонитом

Причина перитонита Баллы
Продолжительность заболевания
до 6 ч 6-12 ч более 12 ч
Деструктивный холецистит
Деструктивный аппендицит без перфорации 1
Деструктивный аппендицит с перфорацией 1 3
Перфорация пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 2
Странгуляционная кишечная непроходимость 1
Панкреонекроз 1
Перфорация тонкой кишки 1 2
Перфорация ободочной кишки 1 3 РЛ
Травма с повреждением желудка и начальных отделов тонкой кишки 1 9 3
Травма с повреждением подвздошной кишки 1 3 РЛ
Травма с повреждением ободочной кишки 3 РЛ РЛ
Травма с повреждением паренхиматозного органа 1
Несостоятельность шва полого органа 2 3 РЛ
Воспалительные заболевания придатков матки
III. Наложения фибрина на брюшине:
— неплотные, легко удаляются при промывании
— плотные, толстые, представляют пиогенную оболочку абсцесса, неудалимы РЛ
IV. Экссудат брюшной полости Количество
до 200 мл 200-500 мл Более 500
Гнойный 1 3 РЛ
Геморрагический РЛ
С примесью содержимого подвздошной и ободочной кишок 1 3 РЛ
Анаэробный (бурого цвета, зловонный) РЛ РЛ РЛ
V. Парез кишечника
Пареза нет
Умеренный (просвет тонкой кишки до 4 см, отек стенки кишки) 1
Выраженный (просвет тонкой кишки более 4 см, поперечные темные полосы) 3
Заключение сумма
повторная санация не показана до 4 баллов
показания к релапаротомии ставятся по динамике послеоперационного течения (нарастание интоксикации, сохраняющийся парез кишечника, полиорганная недостаточность.) 5-6 баллов
показана повторная санация 7 и более баллов
алгоритм прерывается, независимо от показателей по другим разделам, показана релапаротомия РЛ
Показания ко 2-й и последующим санационным релапаротомиям
— формирующиеся абсцессы брюшной полости;
— более 500 мл гнойного выпота;
— анаэробный выпот, независимо от его количества

При показателях суммарной контаминации брюшной полости выше 10 6 КОЕ/г, а также развитии анаэробного неклостридиального перитонита, купировать гнойный процесс однократным вмешательством не удалось ни в одном случае. У всех пациентов кратность санаций составила от 1 до 8. В связи с этим, максимальное количество баллов в алгоритме присваивалось таким состояниям, которые с большой частотой приводили к тяжелым формам гнойного воспаления, в том числе к развитию анаэробного перитонита:

  • быстрое поступление в брюшную полость большого количества содержимого дистальных отделов кишечника;
  • большие сроки перфорации любого отдела желудочно-кишечного тракта, при которых развивается парез кишечника и избыточная контаминация его содержимого, изливающегося в брюшную полость.

Таким образом, максимальное количество баллов при продолжительности перитонита менее 6 часов присваивалось в случаях травмы с повреждением ободочной кишки, когда за короткие сроки в брюшную полость попадало большое количество кишечного содержимого и создавались благоприятные условия для развития анаэробного воспаления.

Фактор времени играл решающее значение в нарастании контаминации брюшной полости и воспаления при нетравматических перфорациях ободочной кишки, несостоятельности шва полого органа и травме с повреждением подвздошной кишки. При этих состояниях высокий уровень контаминации обеспечивался продолжительностью инфицирования брюшной полости и парезом кишечника. Вероятность развития анаэробной формы перитонита в таких случаях была высока уже в период от 6 до 12 часов. С увеличением сроков заболевания более 12 часов в группу риска входили также пациенты с деструктивным аппендицитом, повреждениями желудка и начальных отделов тонкой кишки. Все эти состояния оценены в 3 балла.

При длительности перитонита от 6 до 12 часов алгоритм прерывается знаком "РЛ" только у пациентов с повреждениями ободочной кишки; при больших сроках заболевания этот знак выставлен также в случаях перфораций ободочной кишки, травм с повреждениями подвздошной кишки и несостоятельности шва полого органа. У всех пациентов анализируемой группы перечисленные причины приводили к тяжелым формам гнойного перитонита, требовавшим повторных санирующих операций.

Читайте также:  Нормальное количество мочеиспусканий в сутки у мужчин

Независимо от сроков перитонита, необходимость в санационных релапаротомиях крайне редко возникала у пациентов деструктивным аппендицитом без перфорации, кишечной непроходимостью без нарушения целостности стенки кишки, панкреонекрозом и травмой с повреждением паренхиматозного органа. Оценка каждого из этих состояний после 12 часов заболевания была равна 1 баллу.

Не имели самостоятельного значения в определении показаний к релапаротомиям деструктивный холецистит и гнойные заболевания придатков матки. Необходимость в повторных операциях у пациентов с этими заболеваниями по результатам статистического анализа определялась не причиной перитонита и его сроками, а другими обстоятельствами — характером экссудата и возможностью радикального устранения источника инфицирования.

В следующем разделе алгоритма оцениваются наложения фибрина на брюшине, возможность удаления которых определяет радикальность санации. Согласно данным Б.К. Шуркалина и соавторов [З], на фоне послеоперационной антибактериальной терапии количество бактерий в перитонеальном экссудате снижается до 10 3 КОЕ/ г, а в толще фибрина достигает 10 7 КОЕ/г, что является одной из главных причин продолжающегося перитонита. Эти данные подтверждаются и результатами нашего исследования: из 89 пациентов, которым во время операции не удалось полностью удалить фибрин с брюшины, у 87 для купирования процесса одного вмешательства оказалось недостаточно. Поэтому при наличии плотных фибринозных наложений, особенно образующих пиогенную оболочку вскрытого межкишечного абсцесса, алгоритм прерывается знаком "РЛ". Этим пациентам повторные санации производят до полного отторжения фибрина или замещения его грануляционной тканью.

Характер и количество экссудата брюшной полости определяются причиной перитонита, его продолжительностью, количественным и качественным составом микрофлоры брюшной полости. В IV разделе алгоритма из всех возможных видов перитонеального экссудата выбраны 4, которые коррелировали с особенностями послеоперационного течения и имели значение в определении тактики хирургического лечения: гнойный, геморрагический, с примесью содержимого подвздошной и ободочной кишок, зловонный бурого цвета (анаэробный).

При наличии выпота, характерного для анаэробного перитонита, независимо от его количества, выставляется знак "РЛ", больному показаны программированные санационные релапаротомии. Это заключение вытекает из результатов нашего исследования: из 32 пациентов со зловонным выпотом в брюшной полости только у 1 при повторной операции мы не обнаружили свежих наложений фибрина или формирующихся абсцессов.

Алгоритм прерывался знаком "РЛ" также при гнойном выпоте и примеси содержимого подвздошной и ободочной кишок, превышающих 500 мл. Такое количество экссудата свидетельствует о тяжести воспалительного процесса и массивности контаминации брюшной полости. При меньшем количестве экссудата — от 200 до 500 мл — необходимость в релапаротомии возникла у 17 из 23 пациентов, причем решающее значение имело сочетание этого показателя с другими, в том числе и уровнем токсемии. Такая градация показателя оценена в 3 балла.

У пациентов с геморрагическим выпотом, который встречался при кишечной непроходимости и панкреонекрозе, необходимость в повторных санациях возникала редко. Этот признак оценен в 1 балл при наличии более 500 мл выпота.

Нарушения моторной функции кишечника в большой степени определяли тяжесть гнойного процесса при перитоните. При этом имели значение 2 обстоятельства: 1) избыточная контаминация кишечного содержимого и поступление его в брюшную полость при повреждении; 2) нарушение барьерной функции стенки кишки и транслокация микрофлоры в брюшную полость при отсутствии видимого повреждения [4]. Этот признак в определении показаний к санационным релапаротомиям всегда имел значение в сочетании с другими — причиной перитонита, его продолжительностью, характером экссудата. По результатам статистического анализа умеренный парез кишечника оценен в 1 балл, выраженный — в 3 балла.

Заключение о выборе хирургической тактики выносилось после сложения баллов. Если сумма не превышала 4, повторные санации показаны не были. При апробации алгоритма ни в одном случае из 10 это заключение пересмотрено не было. Сумма 7 и более баллов свидетельствует о тяжелой форме РГП и ставятся показания к программированным санационным релапаротомиям. Из 19 пациентов с такой суммой ошибок в выборе тактики также не было.

Эмпиризм в принятии решения возможен при пограничных значениях алгоритма — 5-6 баллов. У пациентов с такой суммой релапаротомия производится при сохраняющихся или нарастающих парезе кишечника, эндотоксемии, полиорганной недостаточности. Однако, в общей популяции больных перитонитом такое значение алгоритма встречается достаточно редко из-за малого промежутка — всего 2 балла. В связи с этим, возможность ошибки при выборе тактики сведена к минимуму.

Определение показаний ко 2-й и последующим программированным санационным релапаротомиям основано на тех же критериях, с учетом выполненной ранее операции и проводится только по результатам операционной находки. Необходимость в повторных санациях возникает при наличии признаков продолжающегося перитонита: более 500 мл гнойного выпота в брюшной полости, анаэробный характер экссудата, независимо от его количества, и формирующиеся межкишечные абсцессы.

Этот алгоритм мы применяли в 42 случаях распространенного гнойного перитонита. У 10 больных сумма составляла не более 4 баллов, у 3 — 6, у 19 — более 6 баллов, и у 11 алгоритм прерывался знаком "РЛ". Только в 1 (2,4%) случае показания к программированной релапаротомии оказались превышены, других ошибок не было. Умерло 7 больных (16,7%).

До применения алгоритма ошибки в выборе лечебной тактики допущены у 54 из 214 больных (25,2%), а умерло 45 (21,0%).

Результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой эффективности выбранного способа решения проблемы. Предлагаемый алгоритм, основанный на количественных критериях, исключает эмпиризм в выборе лечебной тактики при перитоните, позволяет с высокой точностью ставить показания к повторным вмешательствам и выполнять их своевременно. Использование алгоритма снизило частоту ошибок в лечении с 25,2% до 2,4%, а летальность — с 21,0% до 16,7%.

Выводы 1. Уменьшение ошибок в выборе тактики хирургического лечения больных перитонитом возможно при использовании методов, исключающих эмпиризм в принятии решения. Этому требованию отвечает метод алгоритма на основе количественной оценки градации показателей.

2. Применение разработанного алгоритма определения показаний к программированным санационным релапаротомиям позволило снизить частоту ошибок в выборе хирургической тактики с 25,2% до 2,4%, а летальность — с 21,0% до 16,7%.

Литература 1. Кирковский В. В. Детоксикационная терапия при перитоните. -Минск: "Полифакт-Альфа", 1997. -200 с.

2. И. Шлаин В. А., Борисов С.Е., Федоров С.А. и др. Система анализа медицинской информации и принятия клинических решений / Кибернетика и вычислительная техника: Сборник научньк трудов. -Киев, 1988. -С.. 19-24.

3. Шуркалин Б. К., Кригер А.Г., Горский В. А. .Владимиров В. Г. / Гнойный перитонит. -М., 1993—139с.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *