Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендации

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП

Год утверждения: 2015

Профессиональные ассоциации: Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

Определение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ЯБДК) – хроническое рецидивирующее заболевание с основным проявлением в виде дефекта (язвы) в стенке, проникающем в подслизистый слой.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЖЕЛУДКА И/ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

— Союз педиатров России

— язвенная болезнь желудка

— язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

АД — артериальное давление

ВОПТ — верхние отделы пищеварительного тракта

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИПП — ингибиторы протонной помпы

ЛФК — лечебная физкультура

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

HP — Helicobacter pylori

СО — слизистая оболочка

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЯБ — язвенная болезнь

ЯБДПК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются

1. Краткая информация

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.2 Этиология и патогенез

Язвенная болезнь — полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Большое значение имеет наследственная отягощенность (генетически детерминированная высокая плотность париетальных клеток, их повышенная чувствительность к гастрину, дефицит ингибиторов трипсина, врожденный дефицит антитрипсина и др.) При воздействии неблагоприятных факторов (инфицирование Helicobacter pylori, длительная погрешность в питании, психоэмоциональный стресс, вредные привычки) реализуется генетическая предрасположенность к развитию ЯБ [13].

В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки [3]. Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и возникновению язвы.

К факторам агрессии относят гиперпродукцию соляной кислоты, повышенную возбудимость обкладочных клеток, обусловленную ваготонией, инфекционные факторы (Helicobacter pylori), нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение антродуоденального кислотного тормоза, желчные кислоты и лизолецитин.

Факторами защиты являются слизистый барьер, муцин, сиаловые кислоты, бикарбонаты — обратная диффузия ионов водорода, регенерация, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, антродуоденальный кислотный тормоз.

В конечном итоге формирование язвенного дефекта обусловлено действием соляной кислоты (правило K. Schwarz "Нет кислоты — нет язвы") на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать антисекреторную терапию основой лечения обострений язвенной болезни [2].

Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H. pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren). Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты.

Избыточное поступление соляной кислоты в просвет двенадцатиперстной кишки в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует усилению дуоденита, возникновению кишечной метаплазии и распространению H. pylori. При наличии наследственной предрасположенности и действии дополнительных этиологических факторов (погрешности в питании, нервно-психические стрессы и др.) формируется язвенный дефект [15].

У детей в отличие от взрослых инфицирование H. pylori намного реже сопровождается изъязвлением СО желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным крупного европейского многоцентрового исследования, у 1233 детей с симптоматической H. pylori-инфекцией, ЯБ была диагностирована менее чем у 5% детей до 12 лет и лишь у 10% подростков [4].

В таблице 1 представлена характеристика типов язв.

Таблица 1 — Типы язв и их характеристика.

Стрессовые (вследствие ишемии слизистой оболочки)

Локализация в желудке

Психоэмоциональная или физическая травма, в том числе черепно-мозговая (язвы Кушинга), при ожогах (язвы Курлинга), шоке, обморожениях и т.д.

Болевой синдром чаще отсутствует, первым признаком является остро возникшее кровотечение, реже перфорация.

Медикаментозные (вследствие нарушения выработки простагландинов и слизи, снижения темпов регенерации)

Терапия НПВП, кортикостероидами, цитостатиками и др.

Чаще протекают бессимптомно, проявляются внезапно возникшим кровотечением. Иногда сопровождаются изжогой, болями в эпигастрии, тошнотой

Читайте также:  Эрозия желудка лечение народными средствами отзывы

Сахарный диабет (изменяются сосуды подслизистого слоя по типу микроангиопатии, снижается уровень трофических процессов)

Локализуются в желудке, малосимптомны, иногда осложняются кровотечением.

крайне тяжелое течение, множественная локализация язв, упорная диарея.

(выявляется выраженная гиперацидность, повышение гастрина в сыворотке крови)

Локализация чаще в ДПК, тяжелое течение с частыми рецидивами и склонностью к кровотечению и перфорации, характерны признаки повышенной функции паращитовидных желез: мышечная слабость, боли в костях, чувство жажды, полиурия.

Гепатогенные (нарушение кровотока в воротной вене, нарушение инактивации гистамина в печени, трофические и микроциркуляторные расстройства)

Цирроз печени, хронический гепатит

Локализуются чаще в желудке, реже в ДПК. Клиническая картина обычно стерта и атипична, язвы плохо поддаются терапии, отличаются торпидностью течения

Панкреатогенные (нарушение поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном увеличении высвобождения кининов, гастрина)

Локализуются обычно в ДПК. Для язв характерен выраженный болевой синдром, связь с приемом пищи. Течение язвенного процесса упорное, но осложнения наблюдаются редко.

Гипоксические (длительная гипоксия желудка)

Хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы

Выраженная клиническая симптоматика, склонность к кровотечению

Язвенная болезнь является достаточно распространенным заболеванием (1,6+/-0,1 на 1000 детей по данным Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии), характеризуется хроническим рецидивирующим течением и возможностью опасных для жизни осложнений. У школьников ЯБ встречается в 7 раз чаще, чем у дошкольников (2,7 на 1000 и 0,4 на 1000, соответственно), у городских детей — в 2 раза чаще, чем у сельских. Соотношение мальчиков и девочек 3:1.

В структуре патологии органов пищеварения удельный вес язвенной болезни составляет 1,6%, а среди заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки — 2,7%.

В структуре ЯБ у детей язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) представлена в 81% случаев, реже встречаются ЯБ желудка (13%) и сочетанная локализация язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке — 6%.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Язва желудка (K25):

K25.0 — Острая с кровотечением

K25.1 — Острая с прободением

K25.2 — Острая с кровотечением и прободением

K25.3 — Острая без кровотечения или прободения

K25.4 — Хроническая или неуточненная с кровотечением

K25.5 — Хроническая или неуточненная с прободением

K25.6 — Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K25.7 — Хроническая без кровотечения или прободения

K25.9 — Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Язва двенадцатиперстной кишки (K26):

K26.0 — Острая с кровотечением

K26.1 — Острая с прободением

K26.2 — Острая с кровотечением и прободением

K26.3 — Острая без кровотечения или прободения

K26.4 — Хроническая или неуточненная с кровотечением

K26.5 — Хроническая или неуточненная с прободением

K26.6 — Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K26.7 — Хроническая без кровотечения или прободения

K26.9 — Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

1.5 Примеры диагнозов

— Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, H.p — позитивная, впервые выявленная, с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.

— Язвенная болезнь желудка, H.p — негативная, нормальная кислотообразующая функция желудка, часто рецидивирующее течение, фаза обострения, состоявшееся желудочное кровотечение.

При формулировке диагноза указывается локализация язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или двойное поражение), фаза заболевания (обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия), эндоскопическая характеристика дефектов и стадия эволюции язвенного процесса, наличие H. pylori, осложнения.

Основной морфологический субстрат язвенной болезни в фазе обострения — язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастродуоденит, нередко и рефлюкс-эзофагит, а в фазе ремиссии — постъязвенные рубцовые изменения и гастродуоденит без признаков активности воспалительного процесса.

Отражение в клиническом диагнозе локализации и исхода заживления язвенных дефектов весьма важно как для определения тактики лечения больных, так и для прогнозирования дальнейшего течения заболевания, планирования адекватной программы диспансерных мероприятий.

Классификация язвенной болезни по по А.В. Мазурину, 1984 года с добавлениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой, 2005 года представлена в таблице 2.

Таблица 2 — Классификация язвенной болезни

(по А.В. Мазурину, 1984 года с добавлениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой, 2005 года)

2. Неполная клиническая ремиссия.

3. Клиническая ремиссия.

1. впервые выявленная,

2. редко рецидивирующая (ремиссия более 3х лет),

3. непрерывно-рецидивирующая (ремиссия менее 1 года)

Статьи по теме

Язва желудка и 12-перстной кишки – одно из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ во всем мире. Рассмотрим клинические рекомендации – методы ее диагностики, лечения, профилактики, реабилитации.

Язвенная болезнь – хроническое заболевание, для которого характерно образование дефекта в стенке желудка и/или 12-перстной кишки.

Читайте также:  У ребенка болит живот и тошнит что делать поноса нет

Отличительной особенностью патологии является чередование периодов ремиссии и обострения.

Согласно статистике, около 10% женщин и 15% мужчин в течение своей жизни имеют риск получить язву желудка или 12-перстной кишки.

Несмотря на то, что к концу прошлого века заболеваемость ей несколько снизилась, она по-прежнему остается одним из самый распространенных заболеваний ЖКТ.

Рассмотрим клинические рекомендации по язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

По МКБ-10 данное заболевание имеет следующие коды:

Клинические рекомендации: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Специалисты Российской гастроэнтерологической ассоциации обобщили весь предыдущий опыт по диагностике и лечению язвенной болезни и разработали клинические рекомендации по данному заболеванию.

Сегодня ведущая роль в развитии язвы желудка отводится не столько высокой кислотности этого органа как таковой (согласно тезису начала прошлого века «без кислоты нет язвы»), сколько наличию микроорганизма H.pylori.

Далее при неблагоприятном течении в участках слизистой, подвергшейся метаплазии, формируется дефект – язва.

Типы язв и их характеристика, в Системе Консилиум

Скачать документ

Дополнительными факторами риска выступают:

  • отягощенная наследственность;
  • злоупотребление спиртным;
  • 0(I) группа крови;
  • табакокурение;
  • нервное напряжение, состояние хронического стресса.

80% всех язв желудка и 60% всех язв 12-перстной кишки ассоциированы с H.pylori. Язвы, не связанные с патогенным влиянием данного микроорганизма, чаще всего развиваются на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных средств.

Формулировка диагноза требует следующих указаний на наличие:

  • осложнений (в т.ч. анамнестических);
  • кровотечений;
  • прободений;
  • пенетрации;
  • рубцово-язвенного стеноза привратника.

Кроме того, согласно клиническим рекомендациям по язвенной болезни, если пациент ранее подвергался оперативным вмешательствам, следует указать их объем и характер.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Диагностика

Основной признак обострения ЯБ – боль «под ложечкой», отдающая в левую лопатку или левую половину грудной клетки, а также в грудной или поясничный отдел позвоночника.

При язве кардиального и субкардиального отделов желудка боль начинается, как правило, после еды, при язвах тела желудка – через некоторое время после приема пищи (примерно 1-1,5 часа).

Язвы пилорического канала и луковицы 12-перстной кишки характеризуются поздним возникновением болевых ощущений – около 2-3 часов после еды.

Кроме того, признаками язвы являются:

  • болевые ощущения, возникающие на голодный желудок и проходящие после приема пищи;
  • ночные боли, купирующиеся приемом антацидных или антисекреторных препаратов.

Обострение язвы характеризуется наличием отрыжки, тошнотой, нарушениямиопорожнения кишечника.

Специфическим признаком заболевания считается рвота кислым содержимым желудка, приносящая больному облегчение и потому вызываемая искусственно, однако сегодня она встречается нечасто.

Клиническое обследование

Типичная особенность язвенной болезни – сезонные (весной и осенью) периоды обострений. При этом отмечается похудение больного несмотря на сохранный или усиленный аппетит. Больные, опасаясь усиления болевых ощущений, ограничивают себя в приемах пищи.

Во время обострений отмечается болезненность в области эпигастрия при пальпации, сочетающаяся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки.

В этой же области может выявляться локальная перкуторная болезненность – так называемый синдром Менделя. Однако эти признаки не специфичны для обострений язвенной болезни.

Лабораторная диагностика

ОАК при язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Может выявиться умеренный эритроцитоз и повышение уровня гемоглобина, или же, наоборот, анемия, дающая основание заподозрить наличие внутреннего кровотечения.

При осложненных формах ЯБ наблюдается лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Особая роль в лабораторной диагностике язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки отводится исследованию кала на скрытую кровь.

Однако нужно помнить о том, что положительный результат этого анализа встречается и при ряде других серьезных заболеваний и требует дифференцирования.

Диагностически неясные случаи требуют проведения исследования кислотообразующей функции желудка. Это же необходимо при подозрении на злокачественный характер язвы и для исключения синдрома Золингера-Эллисона.

Сегодня оно проводится при помощи суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При язвах 12-перстной кишки и пилорического канала секреция соляной кислоты обычно повышена, при язвах тела и субкардиального отдела желудка – снижена или находится в норме.

✔ Протокол ведения пациента с язвенной болезнью, откройте сервис в Системе Консилиум: выберите пункты и сроки лечения

Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз ЯБ 12-перстной кишки и позволяет усомниться в доброкачественности язвы желудка.

Эндоскопическое исследование необходимо для:

  1. Подтверждения наличия язвенного дефекта на слизистой.
  2. Уточнения его локализации, глубины, формы, размера.
  3. Оценки состояния дна и краев дефекта.
  4. Выявления сопутствующих изменений слизистой, нарушений моторики желудка.
Читайте также:  Тонкий кишечник заболевания симптомы лечение народными средствами

Согласно клиническим рекомендациям по язвенной болезни желудка, если язва находится в теле этого органа, необходимо проведение биопсии с последующим гистологическим исследованием полученного материала для исключения онкологической природы патологического процесса.

Если проведение эндоскопического исследования невозможно, а также для дифференциальной диагностики язвы и рака желудка пациенту показано рентгенологическое исследование.

Характерный рентгенологический признак язвенной болезни — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой. Косвенные рентгенологические признаки:

  • местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста»;
  • конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»;
  • рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки;
  • гиперсекреция натощак;
  • нарушения гастродуоденальной моторики.

Тестирование на H.pilori

Для выявления инфекции H. pylori проводятся следующие исследования:

  • 13С-дыхательный уреазный тест;
  • лабораторное определение антигена H. pylori в кале;
  • быстрый уреазный тест;
  • серологический метод;
  • микробиологический метод.

ЯБ желудка следует отличать от симптоматических поражений — стрессовых и лекарственных язв, язв при эндокринных патологиях и некоторых других заболеваний.

Дифференциальная диагностика

При выявлении язвенных дефектов на слизистой оболочке желудка проводится дифференциальная диагностика между доброкачественными язвами, перерождением язвы и инфильтративно-язвенной формой рака.

На злокачественность процесса указывают:

  • большой размер дефекта (особенно у молодых пациентов);
  • расположение дефекта на большой кривизне желудка;
  • повышение СОЭ;
  • гистаминустойчивая ахлоргидрия.

Эндоскопические и рентгенологические признаки, указывающие на злокачественную природу процесса:

  1. Неправильная форма дефекта.
  2. Неровные края.
  3. Инфильтрация слизистой оболочки желудка вокруг язвы.
  4. Ригидность желудочной стенки в месте поражения.

Эндоскопическая ультрасонография позволяет оценить характер поражения стенок желудка в месте изъязвления, состояние регионарных лимфоузлов.

Окончательное заключение о характере поражения может дать гистологическое исследование биоптата язвы.

Так как существует определенный риск ложноотрицательного результата, клинические рекомендации по язве желудка советуют проводить биопсию повторно вплоть до полного рубцевания с взятием каждый раз 3-4 образцов ткани.

Основные лекарства, используемые для лечения язвенной болезни, скачайте в Системе Консилиум

Скачать документ

Лечение

Основные принципы лечения ЯБЖ:

  • диета;
  • отказ от вредных привычек (табак, алкоголь);
  • разумный прием ульцерогенных препаратов (НВПС, в особенности аспирина);
  • нормализация режима труда и отдыха;
  • санаторно-курортное лечение.

Неосложненная язва желудка и 12-перстной кишки лечится консервативно в амбулаторных условиях. Госпитализация показана в следующих случаях:

  • сильные боли;
  • высокий риск развития осложнений;
  • необходимость дополнительного обследования для подтверждения диагноза;
  • тяжелые сопутствующие патологии.

Сегодня существует строгая схема базисной антисекреторной терапии ЯБ, предусматривающая назначение ингибиторов протонной помпы в строго определенных дозах:

  • омепразол, рабепразол, эзамепразол – 20 мг;
  • лансопразол – 30 мг;
  • пантопразол – 40 мг.

Длительность лечения зависит от результатов эндоскопического контроля, проводящегося каждые 2-4 недели.

Согласно клиническим рекомендациям по ЯБЖ, при положительном результате исследования на H.pylori пациенту показана эрадикационная терапия.

Схемой первой линии является стандартная тройная схема, включающая в себя ИПП, кларитромицин и амоксициллин.

Вариантомэрадикационной терапии первой линии может быть классическая 4-компонентная схема на основе препаратов висмута трикалиядицитрата в сочетании с ингибиторами протонной помпы, тетрациклином иметронидазолом на протяжении 10 дней.

Терапия препаратами на основе висмута трикалиядицитрата применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии.

Другая схема терапии второй линии – ИПП, левофлоксацин, амоксициллин. Схема с левофлоксацином назначается только специалистом по взвешенным показаниям.

В основе терапии третьей линии лежит определение индивидуальной чувствительности Н. pylori к антимикробным препаратам.

Хирургическим путем лечатся лишь осложненные формы язвенной болезни (перфорация, желудочно-кишечные кровотечения, рубцово-язвенный стеноз привратника и др.).

Как правило, четкое соблюдение протокола консервативного лечения сводит к минимуму необходимость проведения оперативного вмешательства.

К методам эндоскопической остановки желудочно-кишечного кровотечения относятся:

  1. Лазеротерапия.
  2. Термокоагуляция.
  3. Мультиполярная электрокоагуляция.
  4. Инъекционная склеротерапия.
  5. Сочетание термокоагуляции и инъекционной терапии.

Внутривенное и пероральное введение ингибиторов протонной помпы способствует остановке язвенных кровотечений и снижению риска повторных эпизодов.

Согласно клиническим рекомендациям по язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, важная роль в реабилитации больных с язвенной болезнью отводится бальнеологическому лечению, проводимому через 2-3 месяца после устранения симптомов обострения.

Больным рекомендовано грязелечение, торфолечение, хвойные ванны, морские ванны, щелочные минеральные воды и др.

Осложнения

К осложнениям язвы желудка и 12-перстной кишки относятся:

  • желудочно-кишечное кровотечение;
  • перфорация (прободение);
  • пенетрация (прорастание в окружающие ткани);
  • формирование рубцово-язвенного стеноза привратника;
  • малигнизация (озлокачествление) язвы.

Профилактика

Профилактика ЯБ основана на устранении факторов, способных привести к развитию язвы желудка и 12-перстной кишки:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *