Язвенно некротический энтероколит у новорожденных

Некротизирующий энтероколит новорожденных (НЭК) – тяжелое заболевание кишечника, возникающее на фоне перенесенной острой гипоксии, нарушения нормальной колонизации кишечника микрофлорой, приводящее к некрозу и перфорации кишечной стенки, перитониту.
Частота встречаемости 1 — 5 случаев на 1000 живорожденных детей. Чаще всего болеют недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении.
Факторы приводящие к возникновению НЭК:

  • Преждевременные роды
  • Острая гипоксия в родах
  • Заболевания легких
  • Врожденные пороки сердца
  • Рождение двойни
  • Гемолитическая болезнь новорожденных
  • «Агрессивное энтеральное кормление»
  • Катетеризация пупочной вены
  • Анемия новорожденных
  • Охлаждение
  • Наркозависимость матери
  • Врожденные пороки развития – болезнь Гиршпрунга, гастрошизис, кишечная непроходимость.

Классификация НЭК по Bell (1978) в модификации Walsh and Kliegman (1987):

I стадия – начальных проявления: изменения поведения ребенка (возбудимость или вялость), вздутие живота, отделяемое по желудочному зонду, задержка стула.
I а – скрытая кровь в стуле
I б – явная кровь в стуле

II стадия – разгар заболевания: вялость, гипотония, адинамия, изменение частоты и глубины дыхания, учащенное сердцебиение, нарастание вздутия живота, отсутствие перистальтики кишечника, застойное отделяемое по желудочному зонду, задержка стула или увеличение патологических примесей (слизь, кровь) в стуле. Появляются рентгенологические признаки (пневматоз стенок кишечника), и ультрозвуковые признаки (снижение перистальтики, отек стенки кишки, появление статичной петли кишки).
II а – среднетяжелое течение
II б – тяжелое течение с симптомами системной интоксикации
III а – некроз кишечника без перфорации
III б – перфорация кишечника.

III стадия – развитие осложнений: септическое состояние ребенка, адинамия, тяжелые водно-электролитные нарушения, нарушения микроциркуляции, кровоточивость, склонность к тромбозам, напряжение и вздутие живота, отек и гиперемия передней брюшной стенки, контурирование подкожной венозной сети, отсутствие перистальтики кишечника. При ультразвуковом исследовании наличие свободной жидкости в брюшной полости, газа в портальной системе печени, выявление инфильтрата в брюшной полости, некротизированной пели кишки с обедненным кровотоком. На рентгенограмме неравномерное вздутие петель кишечника, свободный воздух в брюшной полости.

При обратимой стадии НЭК удается вылечить ребенка, не прибегая к оперативному пособию. Ребенок не кормится, устанавливается желудочный зонд, проводится инфузионная терапия, назначаются антибиотики, проводится иммунотерапия, профилактика тромбообразования.

В случае осложненного течения НЭК выполняют оперативное лечение лапароскопию, лапаротомию, резекция пораженного участка кишечника, формирование первичного анастомоза, выведение энтеростомы.

В послеоперационном периоде ребенок требует проведение интенсивной инфузионной и антибактериальной терапии, после восстановления работы кишечника осторожно вводят энтеральное кормление.

Применение современных методик диагностики и лечения НЭК, позволят сократить летальность при данной патологии. К отдаленным осложнениям НЭК относят синдром короткой кишки, стеноз кишки, синдром нарушения всасывания.

На качество жизни детей перенесших НЭК влияет сопутствующая патология, характерная для недоношенных детей: бронхо-легочная дисплазия, хронические заболевания легких, последствия перинатального поражения ЦНС, ретинопатия недоношенных, задержка физического и психомоторного развития.

Версия для слабовидящих

МГ ФОМС
+7 (495) 952-93-21
Единая справочная служба
Правительства г. Москвы
+7 (495) 777-77-77
Телефон доверия по вопросам противодействия коррупции
+7 (499) 236-10-65

У недоношенных детей часто обнаруживаются врожденные аномалии, генетические нарушения и заболевания, опасные для жизни.

Некротизирующий энтероколит у новорожденных – изменение стенок кишечника, появление язв и перфорации (истончение, приводящее к контакту с другими органами и жидкостями) на последних стадиях патологии.

Эпидемиология язвенно-нектотического энтероколита

Почти все дети с обнаруженным некротизирующим процессом – недоношенные, масса их тела не превышает 1,5 кг. Только в 10% случаев у малышей не наблюдается недостатка веса. Почти половина детей с этой патологией в итоге умирает.

На 1000 живорожденных детей с массой тела не более 1500 г приходится около 1-2 случаев болезни. У пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии, некротизирующий энтероколит (НЭК) обнаруживается в среднем в 5-10% случаев при наличии маленького веса.

Факторы, вызывающие деградацию кишечника

Некротизирующие изменения возникают в результате воздействия внешних, внутренних факторов на плод в процессе развития и рождения:

  • устойчивые нарушения кровообращения – асфиксия, гипоксия;
  • многоплодная беременность, роды при неправильном положении пода;
  • врожденные болезни легких, приводящие к нарушению газообмена;
  • врожденная непроходимость кишечника и другие патологии;
  • ишемия кишечника, гипотензия, гиповолемический шок (чрезмерное уменьшение уровня крови);
  • послеоперационные нарушения в результате лечения других органов;
  • фетоплацентарная недостаточность и другие осложнения беременности;
  • переливание крови;
  • врожденные пороки сердца с нарушением интенсивности движения крови, которое приводят к недостаточной циркуляции внутри кишечника.
Читайте также:  Ребенок срыгивает фонтаном после кормления смесью комаровский

Развитие энтероколита наблюдается при злоупотреблении лекарствами во время беременности, в результате лечения тяжелых заболеваний. Появляется некротическое поражение кишечника у малышей при употреблении матерью кокаина, влияние алкоголя и табака изучено недостаточно.

Симптомы энтероколита у малышей

Первые симптомы обнаруживаются во время нахождения ребенка в стационаре. Картина признаков сильно отличается, но в подавляющем большинстве ухудшения наступают с интенсивным нарастанием симптомов. Совокупность признаков указывает на некротизирующий процесс:

  • Специфичные. В стуле появляется кровь, выделяется желчь. Перистальтика слабая, редкая. Возникает отек передней стенки живота, сопровождающийся синюшностью. Область кишечника сильно вздувается, болезненна при пальпации.
  • Неспецифичные. Ребенок плохо переносит кормление, возникает «скрытая» кровь, обнаружить которую можно только при лабораторной диагностике.
  • Системные. У малыша скачет температура, возникает апноэ. Изменяется кислотно-щелочной баланс организма, появляется анемия, нейтропения (изменение состава крови). Нередко возникает олигоурия, понижается давление.

Матери жалуются, что ребенок отказывается пить молоко, либо появляется непереносимость продукта. Вздутие живота хорошо видно. Недоношенный малыш отрыгивает желчью, у него отсутствует стул, либо появляется кровь в кале.

Стадии энтероколита у новорожденных

Развивается некротический энтероколит у новорожденных в 4 стадии:

  1. Продромальная стадия. Нарушения в работе кишечника взаимосвязаны с неврологическими, дыхательными, сердечно-сосудистыми нарушениями. Самостоятельно процессы отмирания клеток пока никак не проявляются, но могут быть обнаружены в процессе диагностики.
  2. Клиническое проявление НЭК. Симптомы становятся очевидны наблюдающему персоналу на 6-9 сутки после рождения. Возникает потеря аппетита, расстройство пищеварения, болезненность живота и вздутие. В примесях каловых и рвотных масс заметна кровь, желчь, слизь. Развивается дисбактериоз с неравномерным распределением газов в кишечнике – это показывают рентгенологические снимки.

Общая картина выглядит нездорово: по длине кишечника чередуются нормальные отсеки и спазмированные участки, выраженные затемнениями на снимках. Кишечные петли начинают выпрямляться, появляется отек, начинается воспаление стенок.

Для диагностики стадии некротического энтероколита существует комплекс аппаратных и лабораторных обследований.

Пошаговое определение энтероколита в больнице

Новейшее оборудование и методы диагностики при обнаружении симптомов некротизирующей болезни на первой стадии помогут подтвердить диагноз. У недоношенных малышей определить патологии можно раньше, так как при поступлении в отделение интенсивной терапии проводится максимальное обследование:

  • каждые 3-4 часа врачи отделения осматривают пациента, отмечают появление странных симптомов;
  • при наличии подозрений на развитие какой-либо болезни, у малыша берут анализы, а затем направляют на инструментальную диагностику;
  • для обнаружения некротизирующего энтероколита применяют ультразвуковое и рентгенологическое обследование.

С помощью прямого рентгена можно точно определить место поражения кишечника, его особенности и охват. С помощью УЗИ устанавливают степень утолщения кишки.

Лабораторная диагностика

При изучении анализов определяют:

  • скрытую кровь в стуле;
  • вирусное и бактериальное поражение;
  • количество лейкоцитов и тромбоцитов (анализ крови забирают каждые 6 часов при подозрении на НЭК);
  • гемокультуру (микроорганизмы в крови);
  • электролиты и D-димеры;
  • патологические изменения состава крови.

Современная диагностика исключает опасный и болезненный метод взятия проб при некротизирующей болезни – пункцию.

Консервативная терапия НЭК

При отсутствии острого отмирания тканей и перфорации, энтероколит новорожденных подлежит консервативному лечению. Процесс терапии начинается с полного отказа от назначенного способа кормления. После этого устанавливают назогастральнный зонд, через который будет поступать пища.

После забора анализа и подсчета всех характеристик электролитов, газов, тромбоцитов, приступают к введению антибиотиков внутривенно. Используется пенициллиновая группа, противоанаэробные средства, аминогликозиды).

Важно! Для снижения риска заражения грибками, при некротизирующих процессах проводят антибактериальную терапию, совместимую с противогрибковыми средствами.

Если через 2 недели наблюдаются улучшения, то искусственное питание прекращают. Постепенно переводят малыша с жидкой пищи на концентрированные смеси.

Читайте также:  Тыквенные семечки против паразитов как принимать

Показания к хирургическому лечению

Операция при НЭК у новорожденных показана, если наблюдается процесс пневмоперитонеума (увеличение содержания газа в брюшной полости). Хирургическое вмешательство требуется и в других случаях:

  • опухоли брюшной полости – свидетельство абсцесса и язвенных процессов в кишечных петлях;
  • воспаление брюшной стенки – отеки и уплотнения свидетельствуют о развитии абсцесса, гангрены и перитонита;
  • показания по рентгенологической картине – на снимках статичная петля считается признаком гангрены, равно как и скопление газов в разных частях кишечника, рядом с печенью;
  • лабораторные сведения – стойкие нарушения в просеве крови, острый ацидоз, тромбоцитопения и коагуляционные изменения подтверждают, что кишка начала некротизировать;
  • клеточный анализ – выявляют некроз по повышенному содержанию лейкоцитов (от 80%).

Операция требуется, если некротизирующий энтероколит у новорожденных каждый день только обрастает новыми симптомами. Отсутствие эффективности консервативной терапии также требует хирургического вмешательства.

Прогноз для новорожденных

Если у новорожденного обнаружили энтероколит, то риск летального исхода может достигнуть 20-40%, в зависимости от сопутствующих нарушений и изначальной массы ребенка. Следует знать некоторые особенности некротического энтероколита:

  • после восстановления около 10% малышей развиваются медленно, испытывают трудности с питанием, а усвояемость полезных компонентов у них заметно падает;
  • переваривание пищи у детей замедляется, нужно строго придерживаться рациона, рекомендованного доктором;
  • язвенно-некротический энтероколит склонен рецидивировать;
  • после операции 25% пациентам требуется парентеральное вскармливание в течение длительного времени;
  • в 8% случаев возникает синдром короткой кишки, требующий поддерживающей терапии в течение всей жизни;
  • в старшем возрасте у людей, перенесших операцию по устранению некротизирующего колита, могут возникать спаечные процессы в кишечнике, в том числе непроходимость из-за них;
  • даже дети, лечившиеся консервативным путем, не защищены от возникновения непроходимости кишечника в результате НЭК;
  • неврологическое развитие детей, перенесших некротический энтероколит, медленнее (при условии проведенной операции).

Предотвратить осложнения, перетекания заболевания в хроническую стадию, последствия некротизирующей патологии у недоношенных детей – сложная задача. Большая часть из них развивается в результате непредвиденных процессов.

Реабилитация после операции и консервативного лечения тяжела, нельзя оставлять пациентов без внимания медицинских работников. В период восстановления важно поддержать микрофлору кишечника – от этого во многом зависит выздоровление маленького пациента.

Важно! Следует подготовиться к тому, что у новорожденного после перенесенного энтероколита в течение первого года жизни постоянно возникают расстройства пищеварения.

Дети, перенесшие язвенно-некротический энтероколит, нуждаются в соблюдении диеты в течение всей жизни. Неприемлемо употребление вредных продуктов, алкоголя и курения в старшем возрасте.

Профилактика энтероколита у новорожденных

Обеспечить 100% защиту от некротического энтероколита невозможно. Никаких доказательств, что введение иммуноглобулина эффективно, не существует.

Некротический энтероколит у недоношенных может возникнуть даже в том случае, если применялась методика искусственной вентиляции легких. Антибиотики снижают риск возникновения НЭК, но при столь раннем использовании иногда развивается нечувствительность к пенициллинам и другим типам лекарств противомикробной группы.

Важно! Состав материнского молока богат уникальными ферментами, стимуляторами иммунитета и питателями веществами в доступной биологической форме. Питание с первых дней жизни этим продуктом способно снизить риск развития НЭК.

Реже некротический энтероколит возникает у новорожденных, которым дают пробиотики. Важно использовать полезные бактерии двух типов, чтобы увеличить эффективность профилактики, однако полномасштабного медицинского исследования пробиотиков не проводилось.

Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) — внутриутробное патологическое состояние кишеч­ника, которое вызвано гипоксически-ишемическим повреждением, продолжающееся в постнатальном периоде развитием местного ишемически-гипоперфузионного процесса, некроза и образования язв.

Частота язвенно-некротического энтеро­колита составляет 4-28% от числа всех новорожденных, госпита­лизированных в отделение реанимации. В Соединенных Штатах Америки (США) при ежегодном рождении око­ло 4 млн детей от 1200 до 9600 новорожденных заболевают язвенно-­некротическим энтероколитом. Наиболее низкая распространенность Я ПЭК в Японии и Скандинавских странах, где он в 10-20 раз ниже, чем и США.

Факторы риска язвенно-некротического энтеро­колита

— Хроническая фетоплацентарная недостаточность,

— хроническая внутриутробная гипоксия плода;

— задержка внутриутробного развития.

— масса тела при рождении ниже 1500 г;

Читайте также:  Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

— гестационный возраст ниже 32 нед;

— энтеральное кормление молочными смесями;

— необходимость проведения искусственной вентиляции легких;

— синдром дыхательных расстройств.

Вероятность риска возникновения заболевания при взаимодействии таких факторов, как хроническая внутриутробная гипоксия, гестационный возраст менее 32 недель и энтеральное вскармливание молочными смесями, в 12,3 раза выше.

Стадии язвенно-некротического энтеро­колита

Стадия 1 включает новорожденных с подозрением на заболева­ние. У этих детей легкие системные и желудочно-кишечные рас­стройства. Рентгенологическое исследование выявляет умеренное расширение петель кишечника, но у большинства пациентов от­мечаются нормальные рентгенологические данные. Отмечаются нарушение питания, отказ от приема пищи, особенно у новорож­денных с низкой массой тела.

В стадии 2 диагноз язвенно-некротического энтеро­колита подтверждается наличием пневматоза кишечника при рентгенологическом исследовании живота. Уме­ренная болезненность при пальпации передней брюшной стенки в стадии 2А становится более выраженной в стадии 2В. Состояние детей ухудшается, появляются признаки метаболического ацидоза, в лабораторных анализах крови — тромбоцитопения. Появление отека передней брюшной стенки, усиление подкожной, венозной сети в области пупка и по ходу пупочной вены свидетельствуют о развивающемся перитоните.

Более тяжелое или прогрессирующее заболевание классифициру­ется как стадия 3, которая характеризуется клинической неста­бильностью с прогрессирующим ухудшением функции жизненно важных органов, дыхательной недостаточностью, синдромом дис­семинированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и шоком. В стадии 3А кишечник интактный, в то время как в ста­дии 3В наблюдается перфорация кишечника.

Диагностика язвенно-некротического энтеро­колита

Рентгенологическое исследование служит неотъем­лемой частью комплексного обследования новорожденного с язвенно-некротическим энтеро­колитом.

Растяжение кишечника и отек его стенки проявляется в виде множественных заполненных газом перерастянутых петель ки­шечника с уровнями жидкости.

Пневматоз кишечника определяется как патологический про­цесс, характеризующийся вздутием кишечной стенки вследствие образования в ней пузырьков газа.

Наличие газа в воротной вене — скопление газа по направле­нию воротной вены в виде линейных образований, который рас­пространяется из кишечника по брыжеечным венам,

Пневмоперитонеум — свободный газ в брюшной полости свиде­тельствует о перфорации кишечника.

Неподвижные и расширенные петли кишечника в каком- либо отделе брюшной полости на серии рентгенограмм в течение 24-36 ч служат признаком развивающегося некроза кишки.

Лечение язвенно-некротического энтеро­колита

Консервативное лечение язвенно-некротического энтеро­колита

При подозрениях на язвенно-некротический энтеро­колит или на на­чальных стадиях его проявления схема лечения может быть пред­ставлена в следующем виде:

— отмена энтерального кормления

— селективная деконтаминация кишечника

Хирургическое лечение язвенно-некротического энтеро­колита

— клиническое ухудшение состояния ребенка определяет­ся нестабильностью жизненно важных функций и может про­являться системной артериальной гипотензией, олигурией, вялостью и адинамией, остановками дыхания, нарастающим метаболическим ацидозом. Наличие перечисленных симптомов, несмотря на интенсивную терапию, служит показанием для хи­рургического лечения;

— гиперемия и отек передней брюшной стенки, сильная постоян­ная боль при пальпации живота служат признаками перитонита и абсолютным показанием к оперативному лечению;

— пневмоперитонеум — классический критерий, определяющий показания к лапаротомии или лапароцентезу;

— рентгенологический признак наличия газа в портальной венозной системе обладает высокой специфичностью и прогно­стической ценностью положительного результата для некроза кишки;

— сниженное газонаполнение кишечника и наличие жидко­сти в брюшной полости рассматриваются как признаки скры­той перфорации кишки и развивающегося перитонита;

— неподвижные расширенные петли кишечника определя­емые на серии рентгенологического исследования в течение суток, только у 57% пациентов служат показанием к операции. Клинически стабильные пациенты с указанным признаком вы­здоравливают при интенсивной терапии;

— положительный результат лапароцентеза оценивается на­личием свободной воспалительной жидкости в брюшной поло­сти и служит свидетельством некроза кишки. Диагностическая чувствительность теста оказалась самой высокой (87%) по срав­нению с ранее перечисленными критериями;

— лабораторные исследования крови, включающие оценку количества лейкоцитов, тромбоцитов, определение отношения количества юных нейтрофильных гранулоцитов к общему ко­личеству сегментоядерных лейкоцитов, обладающих достаточно высокой диагностической чувствительностью (64%) и специ­фичностью (100%) и, следовательно, могут определять пока­зания к хирургическому лечению. Диагностическая ценность перечисленных критериев повышается пои их комбинации. Тесты считаются положительными при количестве лейкоцитов менее 9000 мм \ тромбоцитов менее 200 000 мм3, при показателе отношения метамиелоцитов к общему количеству сегментоядерных лейкоцитов более 5.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *