Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у детей

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Бельмер Сергей Викторович, Гасилина Т. В.

Экзокринная панкреатическая недостаточность относительно часто встречается в практической деятельности врача как терапевта, так и педиатра. Выделяют первичную и вторичную, врожденную и приобретенную, абсолютную и относительную панкреатическую недостаточность . Причинами первичной панкреатической недостаточности являются агенезия поджелудочной железы или ее гипоплазия, муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда. Вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность может быть обусловлена резекцией поджелудочной железы, панкреатитом, а также патологией слизистой оболочки тонкой кишки, нарушением активации трипсина при недостаточности энтерокиназы, инактивацией ферментов кислым дуоденальным содержимым при желудочной гиперсекреции и др. Экзокринная панкреатическая недостаточность имеет вполне определенные клинические проявления и может быть относительно легко диагностирована доступными лабораторными методами (копрограмма, определение эластазы 1 в стуле). Пути ее коррекции во многом определяются причинами возникновения, однако неотъемлемым компонентом лечения является применение современных высокоактивных препаратов панкреатических ферментов .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Бельмер Сергей Викторович, Гасилина Т.В.,

DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF EXCRETORY DEFICIENCY OF PANCREAS IN CHILDREN

Excretory pancreatic insufficiency is relatively frequent pathology in pediatric and therapeutic practice. It can be divided to primary and secondary, inborn and acquired, absolute and relative one. The causes of primary pancreatic insufficiency are agenesia or hypoplasia of pancreas, cystic fibrosis, Shwachman-Diamond syndrome. Secondary excretory pancreatic insufficiency can be caused by resection of pancreas, pancreatitis, pathology of mucous tunic of small intestine, abnormality of antitrypsin activation with enterokinase deficiency, inactivation of enzymes by acid of duodenal contents in the presence of gastric hyper secretion and others. Excretory pancreatic deficiency has determined clinical signs and can be relatively easily diagnosed by simple laboratory methods: coprogramm and detection of elastase 1 in stool. The ways of its correction are determined by causes of disease, but modern high-active pancreatic enzymes medications must be necessary component of treatment in all cases.

Текст научной работы на тему «Принципы диагностики и лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы у детей»

_BLOK_136_polos_coll.qxd 22.04.2009 21:01 Pag^ 114

С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина

Российский государственный медицинский университет, Москва

Принципы диагностики и лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы у детей

Бельмер Сергей Викторович, доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней № 2 Российского государственного медицинского университета

Адрес: 119513, Москва, Ленинский проспект, д. 117, тел.: (495) 936-94-74 Статья поступила: 29.01.2009 г., принята к печати: 01.04.2009 г.

Экзокринная панкреатическая недостаточность относительно часто встречается в практической деятельности врача как терапевта, так и педиатра. Выделяют первичную и вторичную, врожденную и приобретенную, абсолютную и относительную панкреатическую недостаточность. Причинами первичной панкреатической недостаточности являются агенезия поджелудочной железы или ее гипоплазия, муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда. Вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность может быть обусловлена резекцией поджелудочной железы, панкреатитом, а также патологией слизистой оболочки тонкой кишки, нарушением активации трипсина при недостаточности энтерокиназы, инактивацией ферментов кислым дуоденальным содержимым при желудочной гиперсекреции и др. Экзокринная панкреатическая недостаточность имеет вполне определенные клинические проявления и может быть относительно легко диагностирована доступными лабораторными методами (копрограмма, определение эласта-зы 1 в стуле). Пути ее коррекции во многом определяются причинами возникновения, однако неотъемлемым компонентом лечения является применение современных высокоактивных препаратов панкреатических ферментов. Ключевые слова: дети, панкреатическая недостаточность, целиакия, препараты панкреатических ферментов.

Экзокринная панкреатическая недостаточность относительно часто встречается в практической деятельности педиатров. Ее можно классифицировать как первичную и вторичную, в зависимости от причины развития — как врожденную и приобретенную, а также как абсолютную и относительную, в зависимости от степени сохранности секреторного аппарата поджелудочной железы. Причи-

нами первичной панкреатической недостаточности являются агенезия поджелудочной железы или ее гипоплазия, муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда (Shwachman-Diamond syndrome), синдром Иохансо-на-Близара (Johanson-Blizzard syndrome), изолированная недостаточность липазы (синдром Шелдона-Рея, Sheldon-Rey syndrome), изолированная недостаточ-

S.V. Bel’mer, T.V. Gasilina

Russian State Medical University, Moscow

Diagnostics and treatment of excretory deficiency of pancreas in children

Excretory pancreatic insufficiency is relatively frequent pathology in pediatric and therapeutic practice. It can be divided to primary and secondary, inborn and acquired, absolute and relative one. The causes of primary pancreatic insufficiency are agenesia or hypoplasia of pancreas, cystic fibrosis, Shwachman-Diamond syndrome. Secondary excretory pancreatic insufficiency can be caused by resection of pancreas, pancreatitis, pathology of mucous tunic of small intestine, abnormality of antitrypsin activation with enterokinase deficiency, inactivation of enzymes by acid of duodenal contents in the presence of gastric hyper secretion and others. Excretory pancreatic deficiency has determined clinical signs and can be relatively easily diagnosed by simple laboratory methods: coprogramm and detection of elastase 1 in stool. The ways of its correction are determined by causes of disease, but modern high-active pancreatic enzymes medications must be necessary component of treatment in all cases.

Читайте также:  Комплексное лечение геморроя в домашних условиях

Key words: children, pancreatic insufficiency, celiac disease, pancreatic enzymes medications.

ность амилазы, изолированная недостаточность трипсина. Перечисленные состояния практически всегда предполагают врожденный и абсолютный характер повреждения. Вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность может быть обусловлена резекцией поджелудочной железы, панкреатитом, а также многими другими причинами, в т.ч. снижением продукции холецис-токинина при патологии слизистой оболочки тонкой кишки, нарушением активации трипсина при недостаточности энтерокиназы, инактивацией ферментов кислым дуоденальным содержимым при желудочной гиперсекреции (в т.ч. при гастриноме), снижением функции поджелудочной железы при нутритивной недостаточности любого происхождения. В части перечисленных случаев панкреатическая недостаточность является врожденной, в других — приобретенной, в одних — абсолютной, в других — относительной.

Среди причин первичной врожденной и абсолютной недостаточности поджелудочной железы на первом месте стоит муковисцидоз — частое моногенное заболевание с полисистемным поражением, вызванное мутацией гена «трансмембранного регулятора муковисцидоза», характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных систем организма, имеющее тяжелое течение и прогноз и наследующееся по аутосомно-рецессивному типу. При муковисцидозе во всех экзокринных железах нарушена секреция хлоридных ионов и вторично снижен общий объем секреции. Это обуславливает высокую вязкость всех секретов. Частота муковисцидоза в России по данным Медико-генетического научного центра составляет 1:12 000 новорожденных [1]. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы во многом определяет прогноз заболевания. Определяющее значение в диагностике муковисцидоза имеет определение концентрации хлоридов пота, повышенное при данном заболевании, а также генетическое исследование по выявлению мутации гена. Обязательным компонентом терапии му-ковисцидоза является заместительная терапия высокоактивными микросферическими препаратами панкреатических ферментов. Адекватность этой терапии в значительной мере определяет качество и продолжительность жизни пациентов.

Синдром Швахмана-Даймонда, описанный в 1964 г., является другой причиной врожденной панкреатической недостаточности. В данном случае она обусловлена гипоплазией поджелудочной железы. Другими составляющими синдрома являются нарушение функции костного мозга с нейтропенией (возможно, в сочетании с анемией, тромбо-цитопенией), а также низкий рост и костные аномалии. Клинические проявления и степень выраженности каждого компонента синдрома Швахмана-Даймонда чрезвычайно многообразны, что существенно затрудняет диагностику. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу с локализацией генетического дефекта в локусе 7q11 [2]. При выраженной экзокринной недостаточности поджелудочной железы также показана заместительная терапия.

Значительно реже встречается врожденная липазная недостаточность, которая проявляется нарушением только липолитической функции и при своевременной и адекватной заместительной терапии имеет благоприятный прогноз. Еще реже встречается синдром Иохансона-Близара, тяжелое наследственное заболевание с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, двусторонней глухотой, зубными мальформациями, возможной аплазией кожи, крыльев носа и другими врожденными нарушениями строения органов и систем [3]. В основе лечения

перечисленных заболеваний также лежит назначение высокоактивных препаратов панкреатических ферментов. Описаны также случаи врожденной изолированной недостаточности амилазы, которая проявляется диареей с амилореей, а также изолированная недостаточность трипсина, проявляющаяся диареей с креатореей, гипо-протеинемией и гипопротеинемическим отеками. Экзокринная панкреатическая недостаточность при хроническом панкреатите, первичная приобретенная и абсолютная по сути своей, у детей встречается относительно редко. В то же время, вторичная панкреатическая недостаточность может наблюдаться при поражении тонкой кишки, пищевой аллергии, а также при нарушениях моторики кишечника (в том числе функциональных) и при дисбактериозе кишечника любого происхождения. Все эти клинические ситуации могут потребовать назначения препаратов панкреатических ферментов, хотя и в меньших дозах и более короткими курсами, чем при недостаточности поджелудочной железы врожденного характера. Примером вторичной панкреатической недостаточности может быть поражение поджелудочной железы при цели-акии — наследственном заболевании, характеризующемся непереносимостью злакового белка глютена и развитием на фоне его употребления атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и нарушением процессов кишечного всасывания. По нашим данным при целиакии в активной стадии заболевания повышенная экскреция триглицеридов с калом, как проявление липазной недостаточности, наблюдалась у 18% детей, а в стадии ремиссии — у 52%.

Причины этого феномена многообразны. Как известно, атрофия слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии носит гиперрегенераторный характер, что проявляется значительным повышением митотической активности энтероцитов в криптах и, как следствие, увеличением числа энтероэндокринных клеток. Нашими исследованиями было показано повышение числа соматостатин-продуци-рующих D-клеток в слизистой оболочке тонкой кишки у детей в активную стадию целиакии и нормализация их числа в стадию ремиссии (рис. 1). Гиперплазия D-клеток сопровождается повышением их активности, повышением продукции соматостатина, который снижает функцию 1-клеток, продуцирующих холецистокинин, и S-клеток,

Рис. 1. Число соматостатин-продуцирующих клеток в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки при целиакии (иммуноморфологическое исследование ПАП-методом)

Недостаточность поджелудочной железы у детей занимает лидирующее положение среди патологии органов пищеварительного тракта, отличается многообразием причин и клинических проявлений. Они во многом объясняются анатомическим расположением: железа занимает центральное положение в брюшной полости, часть ее — ретроперитонеально (забрюшинно), головка тесно соприкасается с двенадцатиперстной кишкой, хвост расположен в воротах селезенки.

Причины появления патологии у ребенка

Поджелудочная железа является единственным органом с двойной функцией – внутренней и внешней секрецией:

  • вырабатывает поджелудочный сок, содержащий ферменты и биологически активные вещества;
  • синтезирует инсулин и глюкагон, принимающие участие в углеводном обмене и влияющие на микроциркуляцию других органов и систем.

В связи с многообразием функций и участием поджелудочной железы во многих процессах в организме, нарушение ее деятельности может быть вызвано различными причинами:

  • неправильный режим питания и вредная еда;
  • травмы живота;
  • стрессы и хронические психоэмоциональные перенапряжения;
  • инфекции (вирусные и бактериальные).
Читайте также:  Пищевые отравления микробного происхождения характеризуются

Несмотря на различные причины, приводящие к нарушению работы поджелудочной железы, клиническая картина во всех случаях имеет сходные симптомы: как при воспалительном процессе, так и при недостаточности ферментов, не связанной с воспалением.

Панкреатическая недостаточность у детей бывает первичной и вторичной.

Первичную вызывают немодифицируемые факторы (их не может изменить ни врач, ни пациент). Это определенные заболевания или патологические состояния:

  • врожденная непроходимость общего панкреатического протока;
  • рецидивирующий панкреатит, генетически обусловленный;
  • недостаточный синтез некоторых энзимов — дефицит липазы или трипсина из-за дисфункции поджелудочной железы.

У детей в основном развивается вторичная недостаточность железы (панкреатопатия, диспанкреатизм).

К причинам срыва поджелудочной железы у ребенка относятся:

  • вредная пища;
  • переедание;
  • временное снижение функций железы.

К вторичной недостаточности приводят воспалительные заболевания соседних пищеварительных органов:

  • гастродуоденит;
  • холецистит;
  • дискинезия желчевыводящих путей.

Диагностические мероприятия

Нарушенная работа поджелудочной железы проявляется всеми типичными симптомами: болью, тошнотой, рвотой, сниженным аппетитом, поносом. В некоторых случаях длительное время клинические проявления могут отсутствовать. Но в дальнейшем это приводит к выраженным изменениям пищеварительного процесса.

Диагностика таких состояний представляет определенные трудности из-за нечеткости проявлений и незначительных изменений при функциональных методах обследования.

Биохимические показатели крови – активность ферментов (чаще всего — амилазы). При обострении хронического панкреатита цифры превышают норму в 3 раза. В других случаях этот процесс бывает настолько кратковременным, что определить ее увеличение в крови не удается.

Копрограмма — кал блестящий, жирный, вязкий и липкий, «прилипает к горшку», при анализе в нем выявляется:

  • большое количество жиров — стеаторея;
  • непереваренные мышечные волокна — креаторея;
  • крахмальные зерна как результат неполного расщепления углеводов — амилорея.

Фекальный эластазный тест – золотой стандарт диагностики. Определяется эластаза-1: она не изменяется при прохождении через весь кишечник:

  • норма эластазы — не ниже 200 мкг/г;
  • умеренная недостаточность — 200–100 мкг/г;
  • выраженная недостаточность — менее 100 мкг/г.

Инструментальные методы исследования.

  • эхогенность поджелудочной железы;
  • изменение размеров;
  • четкость контуров;
  • наличие кист или кальцификатов.

Томография (компьютерная, магнитно-резонансная) дает четкую картину строения ткани железы, точно определяют даже незначительные структурные изменения.

Существует достаточное количество других функциональных и лабораторных исследований, но в данном случае они будут неинформативными.

Лечение болезни у детей

Лечебные мероприятия регулируют внешнесекреторный недостаток функции поджелудочной железы и восстанавливают ферментный сбой в организме. В обязательном порядке проводится терапия основной патологии, вызвавшей секреторный дефицит. Расстройство, возникшее в других органах, также корректируется приемом лекарственных препаратов.

Если ребенок жалуется на тошноту, отказывается от еды, у него появилась боль в животе, рвота и понос, используется весь спектр симптоматической терапии.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение заключается в проведении заместительной терапии. Новые препараты, направленные на выполнение этой функции, позволяют употреблять необходимое по возрасту количество жиров, а нехватка липазы компенсируется адекватной дозировкой лекарства. Это улучшает нутритивный статус, что важно, поскольку детский организм постоянно растет.

Ферментативный препарат подбирается по содержащемуся в нем панкреатину, в состав которого входят основные ферменты (липаза, амилаза, протеазы). Назначаются Панкреатин, Фестал, Мезим-форте и другие.

Более эффективно использование Креона, который выпускается в виде капсул, содержащих микросферы в pH-чувствительных оболочках. Благодаря такой инновационной форме микрокапсулы, содержащие фермент, начинают расщеплять жиры, углеводы и белки в двенадцатиперстной кишке, pH-устойчивая оболочка не дает соляной кислоте в желудке нарушать целостность микросфер, они поступают в просвет двенадцатиперстной кишки неповрежденными. Только там происходит высвобождение фермента.

Детский возраст не противопоказание к назначению Креона. Чтобы малыш мог глотать препарат, капсулу открывают и с небольшим количеством воды дают выпить микросферы.

К достоинствам современных ферментных препаратов относится:

  • возможность применения в любом возрасте;
  • отсутствие побочных действий;
  • хорошая переносимость.

Последний пункт особенно важен, поскольку в некоторых ситуациях заместительную терапию назначают на всю жизнь. Детям с энзимной недостаточностью препараты необходимо принимать от нескольких недель до нескольких месяцев.

Креон имеет широкий спектр показаний, но главное назначение — восполнить экзокринный недостаток поджелудочной железы. Критерий правильно подобранной дозы – нормализация стула и уменьшение его частоты.

Если имеются заболевания органов пищеварения, которые привели к панкреатическому сбою, параллельно рекомендуется принимать:

  • спазмолитики (Дюспаталин);
  • прокинетики;
  • ингибиторы протонной помпы.

Все препараты назначаются только педиатром или гастроэнтерологом индивидуально, учитывая состояние пациента.

Народные методы

В связи со сложностью проблемы, длительностью лечения ферментами, высокой вероятностью осложнений врачи категорически не рекомендуют панкреатическую недостаточность у детей лечить народными методами. Это может спровоцировать аллергические реакции, которые станут толчком к клиническим проявлениям даже в случаях бессимптомного течения патологии.

Возможные осложнения заболевания

При соблюдении рекомендаций, назначенных врачом, и правильном распорядке дня, включая обязательное временное ограничение в некоторых продуктах, осложнения не наступят. В противном случае внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы проявится яркой клинической симптоматикой панкреатита и в дальнейшем приобретет хроническое течение с обострениями, требующими лечения в стационаре.

Диета в период болезни

Диета при этой патологии является неотъемлемой частью лечения. Нарушать ее нельзя даже при приеме заместительной терапии.

Иногда специалисты назначают ограничения в питании на год и больше. Чтобы не сорвать достигнутое лечением равновесие, необходимо соблюдать режим питания:

  • механически и химически щадящая еда;
  • температурный режим — еда должна быть теплой;
  • дробный прием (5–6 раз в день) маленькими порциями;
  • ограничение слишком жирной, жареной, копченой и пряной пищи;
  • прием достаточного количества жидкости (запрещены газированные напитки, крепкий чай, кофе);
  • соблюдение интервалов между едой и времен ее приема.
Читайте также:  Приступ панкреатита симптомы чем снять боль форум

Профилактика и советы родителям

Чтобы не пришлось лечить и ограничивать в еде ребенка, родителям необходимо внимательно следить за пищеварением малыша. Своевременное обращение к специалисту и лечение патологических отклонений предупредит развитие хронических заболеваний. Соблюдение режима дня, правильный прием пищи поможет избежать проблем со здоровьем детей.

Резюме. Анализ выполнен с целью пересмотра существующих рекомендаций

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы определяется снижением или утратой ее внешнесекреторной функции. Падение интрадуоденального уровня липазы ниже 5–10% от нормы приводит к панкреатической стеаторее, потере массы тела и потенциальному снижению качества жизни.

На протяжении многих лет учеными-медиками разработано множество тестов для определения панкреатической недостаточности, но которому из них отдать предпочтение, остается неясным, равно как и понимание причин ложноположительного теста. Это приводит к путанице при назначении заместительной терапии.

С целью устранения противоречий и опровержения существующих мифов сотрудники Медицинского центра «Диакониссы Бет-Изрейел» (Beth Israel Deaconess Medical Center) при Гарвардской медицинской школе (Harvard Medical School), Бостон, США, путем пересмотра существующих подходов к диагностике и лечению внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы разработали собственные клинические рекомендации.

Авторы называют абсолютным заблуждением утверждение о том, что экзокринная недостаточность поджелудочной железы определяется утратой ферментпродуцирующей функции в объеме свыше 90%. По их мнению, дефицитному состоянию предшествует постепенное снижение экскреторной функции. Поэтому в интересах пациента целесообразно проводить раннюю диагностику недостаточности.

Однако многие методы диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы, разработанные в последние десятилетия, обладают низкой чувствительностью или специфичностью (например измерение уровня трипсина в сыворотке крови, анализ стеатореи) и/или ограничены в использовании (например 13 С-меченный триглицеридный тест).

Считающаяся золотым стандартом методика 72-часового сбора фекального жира при потреблении липидов, не превышающем 100 г/сут, требует много времени для проведения и тяжело переносится пациентами из-за вздутия живота, абдоминального дискомфорта, метеоризма и усугубления стеатореи. Заболевания, снижающие резорбцию жирных кислот слизистой оболочкой кишечника, такие как болезнь Крона, дисбактериоз и синдром короткого кишечника, могут обусловить аномальные значения 72-часового сбора, несмотря на нормальную экзокринную функцию поджелудочной железы.

Такой метод, как определение уровня фекальной эластазы у пациентов с хронической диареей, по мнению авторов, ненадежен, если нет возможности оценить ее содержание в оформленных испражнениях. Кроме того, при умеренной экзокринной недостаточности поджелудочной железы чувствительность и специфичность этого метода ослабляется на 30%. Для педиатрической практики измерение содержания фекальной эластазы остается ценным неинвазивным скрининг-тестом экзокринной недостаточности поджелудочной железы с прогностической достоверностью на уровне 99%.

Целью заместительной терапии является устранение мальабсорбции, уменьшение выраженности симптомов расстройства пищеварения и предотвращение их негативных последствий. Среди клиницистов принято считать, что заместительную энзимотерапию следует начинать с наименьшей доступной дозы препарата, принимаемого в любое время до еды и перед сном. В отличие от этого, авторы предлагают титровать дозу до необходимого объема и принимать препарат дробно: с первым глотком, постепенно прибавляя ферменты во время всего приема пищи и в конце еды. Дозирование и частота применения ферментозаместительных препаратов остаются сложными аспектами, поскольку их эффекты не являются биоэквивалентными in vitro, а клинических исследований для определения биодоступности in vivo недостаточно.

Таким образом, если потребление пищи занимает менее 15 мин, всю дозу препарата можно принимать в начале еды. Для 15–30-минутного приема пищи авторы предлагают разделять полную дозу на два приема — с первым глотком и в середине еды соответственно. Для еды, продолжающейся дольше 30 мин, авторы рекомендуют разделить по тому же принципу всю дозу на три приема. Обоснование дробного приема ферментов поджелудочной железы во время еды заключается в том, чтобы имитировать динамику действия собственных, эндогенных ферментов. В частности, больший объем потребляемой пищи и/или повышение ее жирности должны быть обеспечены адекватным количеством ферментов.

Для пациентов с подозрением на экзокринную недостаточность поджелудочной железы по клиническим признакам возможно применение эмпирической заместительной ферментотерапии без диагностического тестирования. При получении негативного или неполного эффекта заместительной терапии следует учесть сопутствующие желудочно-кишечные заболевания, такие как непереносимость лактозы, бактериальная инфекция, паразитарные заболевания (особенно лямблиоз), холестаз, колит, целиакия, синдром короткого кишечника и болезнь Крона. К другим причинам относятся недостаточная дозировка, отсутствие соблюдения режима применения препарата и плохое питание.

Авторы указывают на необходимость оптимизации существующих рекомендаций, которые предусматривают объем заместительной ферментотерапии в пределах от 25 до 80 тыс. ЕД липазы с основным приемом пищи, оставляя вопросы последовательности приема препарата и его количества до, во время или после еды в зоне неизвестности. На самом деле цели лечения охватывают более обширный перечень проблем, кроме уменьшения выраженности симптомов стеатореи.

Все панкреатические ферментные препараты производят в форме инкапсулированных мини-микросфер или микротаблеток, различающихся по размеру частиц и кинетике их высвобождения в зависимости от уровня интрадуоденальной кислотности. Энтеросолюбильные покрытия панкреатических ферментных препаратов, созданные для защиты липазы в их составе от кислотной денатурации в желудке, наиболее эффективны при уровне рН >6. Однако у пациентов с муковисцидозом рН двенадцатиперстной кишки составляет Александр Гузий

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *