Туберкулез кишечника дифференциальная диагностика

Туберкулез кишечника – это хроническая инфекция, возбудитель которой – микобактерия или палочка Коха. Старое название – «бугорчатка» — отражает суть морфологических изменений внутренних органов. В кишечнике, чаще всего в илеоцекальной области, образуются туберкулезные гранулемы, затрудняющие функционирование. Медики считают, что разными формами туберкулеза болеют или заражены треть жителей планеты.

Симптомы

Проявления болезни обусловлены как местным действием микобактерий на кишечник, так и общей интоксикацией или дальнейшим распространением процесса на другие органы. Как правило, микобактерии размножаются в кишечнике на поздних стадиях болезни, через несколько лет после поражения легких. Дело в том, что соляная кислота желудка разрушает микобактерии, и даже при заглатывании большого их количества человек остается здоровым.

Микобактерии могут быть занесены в кишечник с током крови или «прижиться» там при первичном заражении, если значительно снижен иммунитет либо желудок вырабатывает недостаточное количество соляной кислоты.

Кишечные проявления (первые признаки)

Коварство этой формы туберкулеза в том, что слишком долго течение остается бессимптомным. Иногда тот факт, что человек болел туберкулезом кишечника, обнаруживается только на вскрытии.

Первое проявление туберкулеза кишечника – стойкие поносы, при которых не помогают обычные средства. Кишечные формы:

  • Мезентериальный лимфаденит или специфическое воспаление лимфатических узлов брыжейки. Вокруг пупка начинаются боли, которые усиливаются при физическом усилии или ходьбе. Если внимательно ощупать живот, то обнаруживаются два особенно болезненных квадранта: верхний левый (точка Поргеса) и нижний правый. В правом квадранте, к тому же, иногда нащупывается бугристая опухоль, которая слабо болит при надавливании. По мере утяжеления заболевания все сильнее болит правая подвздошная область.
  • Язвенно-деструктивное поражение – появляются симптомы раздражения брюшины: при погружении руки вглубь живота боли нет, она появляется при быстром отнятии (симптом Щеткина-Блюмберга). Живот напряженный, плотный, присоединяется лихорадка, кривая которой имеет характерную форму: утром нормальная, а вечером очень высокая. В кале появляются кровь и гной. Возникают ложные позывы на дефекацию и тенезмы – режуще-жгущие боли в прямой кишке, которые не заканчиваются выделением кала. Язвенные процессы в кишечнике часто приводят к осложнениям: перфорации, прободению стенок, кишечному кровотечению и непроходимости.

Внекишечные проявления

Это симптомы, обусловленные размножением микобактерий в организме человека, последующей интоксикацией:

  • усиливающаяся с каждым днем слабость;
  • недомогание и постоянный дискомфорт;
  • стабильный субфебрилитет (повышение температуры тела до 37 °С или немного выше хотя бы один раз в течение каждых суток);
  • снижение массы тела без изменения рациона.

Диагностика

Обнаружение туберкулеза кишечника на раннем этапе практически невозможно, поскольку нет специфических методов диагностики. Диагноз устанавливается по совокупности признаков, единственный бесспорный – выделение микобактерии из биологических жидкостей. Однако этот анализ требует времени – на первичное выделение и идентификацию возбудителя требуется от 4 до 8 недель.

На первичной консультации гастроэнтеролог может только предположить наличие специфического поражения. Диагноз становится ясным на поздних стадиях, а именно при развитии казеозного некроза (омертвевшие ткани по внешнему виду напоминают творог).

Используются такие методы:

  • общий анализ крови – увеличение количество лейкоцитов, эозинофилов, уменьшение лимфоцитов, сдвиг СОЭ;
  • копрограмма – устанавливает тип нарушения пищеварения, однако микобактерии практически никогда не обнаруживаются;
  • внутрикожные туберкулиновые пробы – оказываются положительными только у половины пациентов, реакция не отличается высокой специфичностью, может оказаться положительной при заражении другими микроорганизмами или снижении иммунитета;
  • рентгенография кишечника, обычная и с контрастированием – обнаруживает кальцинированные лимфатические узлы, язвенные дефекты, бугристые инфильтраты, изменения слизистой;
  • колоноскопия – видны язвы неправильной формы, нерастяжимость стенок, псевдополипозные образования, сужение просвета;
  • биопсия – не всегда в биоптат попадают ткани, пораженные микобактериями, может обнаруживаться неспецифическое воспаление;
  • рентгенография легких – была и остается основным методом диагностики туберкулеза независимо от его форм.

По показаниям могут использоваться другие диагностические методы – УЗИ, КТ, МРТ, однако они имеют вспомогательное значение. Набор диагностических исследований зависит от клинической ситуации.

Лечение

Специфическое лечение назначается только после выделения возбудителя, занимается этим фтизиатр совместно с врачами других специальностей: гастроэнтерологом, пульмонологом, инфекционистом. Лечение на первом этапе только стационарное, проводится в противотуберкулезном диспансере.

Сроки пребывания в стационаре зависят от тяжести процесса и реакции на лечение. Минимальный срок пребывания – 2 месяца, весь курс – не менее полутора-двух лет. Пациент находится в стационаре до тех пор, пока не прекратится выделение микобактерий во внешнюю среду. Далее лечение может быть продолжено дома, но в каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально. Если дома есть маленькие дети, ослабленные старики или беременная женщина, то пребывание в стационаре лучше продлить.

Медикаменты

Используются туберкулостатические препараты первого и второго ряда. Препараты первого ряда, наиболее эффективные:

  • изониазид – препятствует размножению микобактерий;
  • рифампицин – полусинтетический антибиотик, блокирует РНК бактерий;
  • натрия аминосалицилат или ПАСК – оказывает бактериостатическое действие;
  • фтивазид – повреждает мембраны бактерий, блокирует окислительные процессы.

Схему лечения у конкретного пациента подбирает фтизиатр, обычно назначается не менее 2-х препаратов.

Если назначенное лечение малоэффективно, назначаются препараты второго ряда:

  • циклосерин – противотуберкулезный антибиотик;
  • этамбутол – активен в отношении устойчивых к лекарствам штаммов;
  • этионамид – подавляет синтез белка в бактериях.

Дополнительные методы

Для выздоровления необходимо создать организму необходимые условия:

  • Диета – высококалорийная, но в протертом виде, питание каждые 2-3 часа, предпочтительны паштеты, супы, творожные пудинги, отварная рыба, яйца, сливочное масло и молоко, фруктовые соки. При туберкулезе кишечника всегда мучает жажда, нужны морсы, натуральные компоты, отвар шиповника. На период поносов объем пищи немного снижается.
  • Витамины – из-за процесса в кишечнике они плохо усваиваются, а также нарушается синтез витаминов группы В и К. Эти витамины дополнительно назначаются в инъекциях.
  • Хирургическое лечение – необходимо при развитии осложнений: перфорации, непроходимости, кровотечении, перитоните.
  • Народные средства – отвары подорожника, зверобоя, крапивы, сосновых почек, шишек хмеля, аниса. Выбирается какое-то одно лекарственное растение, отвар принимается столовыми ложками во время еды достаточно долго, не менее месяца.

Прогноз и возможные осложнения

Прогноз неблагоприятный, поскольку болезнь обнаруживается в поздней стадии и означает либо далеко зашедший процесс, либо серьезные проблемы с иммунитетом. Часто туберкулез поражает кишечник тех пациентов, которые перестали принимать лекарства самостоятельно. Это люди с низким социальным статусом, часто неблагополучные, склонные к алкоголизму, «махнувшие на все рукой».

Самостоятельное прекращение противотуберкулезного лечения имеет два негативных последствия: возобновление активного процесса и развитие лекарственной устойчивости микобактерий. Вылечить или хотя бы стабилизировать таких пациентов не всегда возможно.

Пациенты погибают либо от непроходимости, либо от сужения просвета кишечника со всеми вытекающими из этого последствиями. Больше шансов на жизнь у тех, у кого туберкулез поразил толстый кишечник, потому что можно выполнить радикальную резекцию.

Туберкулез любого органа в настоящее время не относится к неизлечимым болезням. Однако нужна дисциплина в приеме лекарств и питании – этого более чем достаточно для выздоровления.

Туберкулез кишечника – заболевание, вызванное микобактериями туберкулеза, проявляется развитием в кишечной стенке очага воспаления в виде специфических множественных гранулем. Чаще всего патологическим процессом поражаются дистальные отделы тонкого кишечника, слепая, подвздошная кишка, аппендикс.

Читайте также:  Что нужно делать чтобы предотвратить заболевание дизентерией

Заболевание проходит в форме воспалительного процесса в лимфатических узлах кишечника – мезаденита, который проявляется в виде специфических инфильтративно-язвенных образований. Реже патологический процесс происходит в поперечноободной, восходящей или ободочной кишке. Очень редко туберкулез кишечника поражает прямую кишку. Заболевание имеет хронический характер с периодами обострения и ремиссии.Периоды обострений чаще проявляются весной и осенью.

Причины такого заболевания как туберкулез кишечника, симптомы, его диагностика и лечение описаны в данной статье.

Причины возникновения

Причиной заболевания является проникновение микобактерий туберкулеза в слизистую оболочку кишечника. Выделяют два вида туберкулеза кишечника в зависимости от пути попадания инфекции в кишечник:

  • Первичный.
  • Вторичный.

Чаще патология возникает как вторичное заражение на фоне туберкулеза легких.

Микроорганизмы из очага в легких могут достичь желудочно-кишечного тракта разными путями: гематогенным (через кровеносное русло), лимфогенным (через лимфу), деглютационным (заглатывание мокроты из туберкулезных очагов в легких). Гематогенным и лимфогенными путями микобактерии (человеческого или промежуточного вида) попадают в кишечник из очагов туберкулеза в мочеполовой или костно-суставной систем.

Формирование воспалительного специфического очага в кишечнике происходит не только вследствие проникновения микобактерий. Болезнь развивается на фоне сниженного иммунитета, воспалительных процессов или других имеющихся заболеваний в организме.

Туберкулез кишечника может иметь первичную причину вследствие алиментарного заражения. Инфекция попадает через некипяченое молоко, зараженное микобактериями (бычьего вида) от больной коровы или зараженную посуду. Такой вид туберкулеза встречается редко, так как микобактерии чувствительны к кислой желудочной среде и быстро гибнут.

Для развития патологии значение имеют предрасполагающиеся факторы:

  • Неправильное питание.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Перенесенные или имеющиеся заболевания кишечника (энтериты, колиты, гастроэнтероколит, кишечные инфекции).
  • Перенесенные стрессы.
  • Изменения гормонального фона (беременность, увядание половой функции).
  • Проживание или частое контактирование с людьми с открытой формой туберкулеза.
  • Ослабление иммунитета (иммунодефицитные состояния различного происхождения).
  • Патоморфология

Для первичного туберкулеза кишечника чаще характерна опухолевидная форма. При первичном туберкулезе патологический очаг локализуется в подвздошной кишке в виде ограниченного туберкулезного процесса в слизистой оболочке. Далее усложняется развитием туберкулезного лимфангоита и поражением регионарных брыжеечных лимфатических узлов. При распаде туберкулезных бугорков (туберкул) на слизистой образуются язвы с творожистым дном и с неровными краями. По ходу лимфатических путей появляются многочисленные бугорки в виде очерченных уплотнений. Лимфатические узлы брыжейки подвергаются творожистому распаду с последующим омелотворением.

При вторичной форме туберкулеза также поражается подвздошная кишка, однако может страдать любой отдел кишечника. Для вторичного кишечного туберкулеза характерна язвенная форма. Туберкулезные бугорки в основном формируются в фолликулах, особенно в области пейеровых бляшек. При распаде бугорков слизистая разрушается, и образуются язвы неправильной формы. Они, сливаясь, могут захватывать всю поверхность бляшки. Края язвы неправильной формы, подрытые, дно творожистое, в краях и на дне язвы определяется множество туберкулезных бугорков. В патологический процесс быстро вовлекаются лимфатические пути вокруг язвы, которая разрастаясь соответственно их ходу, распространяется поперек кишки (образуя кольцевидную форму). На серозной оболочке пораженной кишки и на прилежащей к ней брыжейки образуются ряды бугорков. При разрыве язв и кишечных сосудов может возникнуть кишечное кровотечение. В случае быстрой деструкции возникает перфорация кишечной стенки, и как следствие — разлитый гнойный перитонит. Язва может зажить с образованием стенозирующих рубцов, которые охватывают кишку и приводят к кишечной непроходимости. При заживлении язвы также может возникнуть атипическое разрастание эпителия слизистой, иногда — развитие на рубцах рака.

Симптомы

Особенностью туберкулеза кишечника является отсутствие специфических симптомов, характерных только для данного заболевания. Кроме того, первые симптомы появляются на поздних стадиях развития (после 2-10 лет после инфицирования). Признаки туберкулеза кишечника зависят от стадии и распространенности патологии, локализации воспалительного очага.

Начальные симптомы

  • Боль в животе: без четкой локализации, слабой интенсивности.
  • Диспепсические явления (тошнота, особенно после приема еды, чередование запоров и поносов, вздутие кишечника, редко рвота). Характерно, что диспепсические проявления не поддаются симптоматическому лечению.
  • Тенезмы – ложные позывы к дефекации.
  • Тяжесть и дискомфорт в желудке после принятия пищи.

При прогрессировании заболевания

  • Боль становится более выраженной с постоянным характером и локализацией (правая подвздошная область, иногда в области пупка). Боли имеют тупой, ноющий характер.
  • Боли не связанные с приемом пищи и могут усиливаться при движении или физической нагрузке (проявляется мезентериальний лимфаденит). Иногда болезненность в животе возникает через 3-4 часа после еды и сопровождается урчанием и переливанием в нем
  • (симптом Кенига).
    Присоединяется общая слабость, субфебрильная температура, повышенное потоотделение, особенно ночью, снижение аппетита, существенное снижение веса.
  • При осмотре пациента характерен обложенный белым налетом язык, вздутие живота.
  • При пальпации живота отмечается резистентность передней брюшной стенки.

Формы туберкулеза кишечника (при рентгенологическом исследовании):

  • Язвенная. Встречается чаще всех.
  • Язвенно-гипертрофическая.
  • Гипертрофическая.
  • Стенозирующая.

Осложнения

При запущенных формах и отсутствии лечения гранулемы начинают гноиться и разрываться, что часто приводит к осложнениям. Среди частых осложнений кишечного туберкулеза:

  • Перфорация кишки. Приводит к кишечному кровотечению или разлитому перитониту.
  • Кишечные свищи.
  • Кишечное кровотечение. Проявляется острой болью, темно-коричневым стулом, симптомами анемии.
  • Кишечная непроходимость.
  • Синдром недостаточного всасывания кишечника.
  • Аппендицит.
  • Перитонит (воспаление брюшины).
  • Амилоидоз. Проявляется нарушением белкового обмена.

Диагностика

Кишечный туберкулез зачастую диагностируют на поздних стадиях заболевания. Постановление диагноза требует проведения комплексного обследования. Вторичный туберкулез легких легче диагностировать, поскольку уже известен диагноз туберкулеза.

Среди обязательных обследований и анализов для постановления диагноза врач назначает:

  • общий анализ крови (лейкоцитоз, эозинофилия, лимфопения, увеличенная скорость оседания эритроцитов — признаки воспалительного процесса в организме);
  • копрологическое исследование кала. Наличие крови, гноя, жира, непереваренных остатков пищевых волокон в кале — признаки нарушения пищеварения. Редко обнаруживают возбудителя в каловых массах;
  • анализ кала на скрытую кровь;
  • обзорная рентгенография органов брюшной полости покажет наличие мезаденита в виде кальцинированных лимфоузлов;
  • контрастная рентгенография кишечника даст информацию о типе очагов поражения, их локализации и распространенности. Для туберкулеза кишечника характерно чередование пораженных туберкулезным процессом участков и здоровых, полулунный дефект наполнения кишки, ригидное сужение кишечного просвета;
  • колоноскопия (гастродуоденоскопия) – наиболее информативный метод диагностики, который визуализирует наличие язв, псевдополипов, сужение просвета кишки и ригидность ее стенок;
  • лапароскопическая биопсия с гистологическим исследованием;
  • наличие в крови антител к микобактериям туберкулеза;
  • УЗД органов брюшной полости. Определяет наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов, осумкованного асцита, степень сегментарного поражения кишки;
  • положительные туберкулиновые пробы (проба Пирке, внутрикожная проба Манту — реакция на коже размером более 17 мм, подкожная проба Коха). Туберкулиновые пробы положительны в половине случаев болезни;
  • проктологическое обследование целесообразно проводить при поражении прямой кишки и аноректальной области;
  • пальпаторно определяется болезненность в илеоцекальном отделе кишечника, иногда прощупываются увеличенные брыжеечные лимфоузлы в виде опухолей.

Диагностика туберкулеза кишечника

Диагностика болезни утруднена, так как ее признаки при проведении обследований не специфичны и характерны для других заболеваний (болезнь Крона, амебная дизентерия, неспецифичный язвенный колит, кишечные опухоли, язвенная болезнь, аппендицит). Диагноз «туберкулез кишечника» ставят только в случае обнаружения микобактерии туберкулеза в тканях и жидкостях организма. Эта методика достаточно длительная, выделение возбудителя из тканей составляет 4-8 недель.

Читайте также:  Пробифор инструкция по применению цена отзывы аналоги

Лечение

Лечение пациентов с кишечным туберкулезом проводится в стационарных отделениях специальных противотуберкулезных диспансеров такими медикаментами, как и для терапии туберкулеза легких:

  • Антибиотики (изониазид, рифампицин, фтивазид, этионамид).
  • Сульфаниламиды (стрептомицин).
  • Гормональные (тибон).

Врач фтизиатр назначает несколько препаратов в комплексе, поскольку микобактерии туберкулеза быстро приобретают чувствительность к антимикробным препаратам.

Комплексная терапия по схеме:

  • Этионамид (или фтивазид) в свечах – 2-3 раза.
  • Циклосерин – до 0,25 г 3 раза.
  • Этамбутол – 3 раза в день после приёма пищи. Противопоказания: воспалительные заболевания глаз, катаракта, патологии зрительного нерва. Детям до 13 лет использовать запрещено.
  • Стрептомицин и Тубазид (таблетки в дозе 0,15-0,2 г трижды в день) используются при обострении, даже если микобактерии имеют к ним устойчивость.

После 6-7 месяцев лечения желательно менять препараты на аналоги, чтобы исключить привыкание. Кроме того, многие средства при длительном приеме вызывают тяжелые побочные эффекты (общая интоксикация организма, негативное воздействие на зоровой, слуховой нервы, вестибулярный аппарат, возникновение гепатита, тромбоцитопении, почечной недостаточности). Пациенту важно соблюдать все предписания врача и придерживаться указанных доз. Медикаментозное лечение должно длиться около 1-2 года.

Кроме медикаментов необходимо придерживаться диетического питания. Исключить из рациона копчености, консервы, бобовые, жаренное, свинину, баранину, сырые овощи. В периоды обострения пищу рекомендуют принимать часто 4-5 раз в день желательно в перетертом виде, богатой белками и легко усвояемыми жирами и витаминами.

В случаях, если консервативное лечение не эффективно или течение заболевание осложняется, прибегают к хирургической обширной резекции пораженных участков (при локализации воспалительного процесса в толстой кишке).

Прогноз

Исход заболевания зависит от своевременного, правильно поставленного диагноза, беспрерывного курса терапии, стадии туберкулеза и наличия осложнений. На поздних стадиях или при осложнениях прогноз неблагоприятный. При поражении толстого кишечника прогноз более благоприятный, поскольку возможно хирургическое вмешательство.

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Дата публикации: 23.04.2018

Статья просмотрена: 280 раз

Библиографическое описание:

Шпрыков А. С., Махова С. А., Панышева И. А. Особенности течения туберкулеза кишечника у больного с ВИЧ-инфекцией [Текст] // Новые задачи современной медицины: материалы V Междунар. науч. конф. (г. Казань, май 2018 г.). — Казань: Молодой ученый, 2018. — С. 13-17. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/253/14137/ (дата обращения: 25.07.2019).

Представлен клинический случай течения туберкулеза кишечника у пациента с ВИЧ инфекцией. Особенностью случая являются неспецифические клинические проявления, трудности морфологической и дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: туберкулез кишечника; генерализованный туберкулез; туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции.

Актуальность. По данным ВОЗ, риск развития туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией в 20–30 раз выше, чем у ВИЧ-негативных пациентов. Течение туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией зависит от тяжести заболевания, и определяется степенью супрессии иммунного ответа, поэтому нетипичные клинико-рентгенологические особенности туберкулеза у таких больных начинают проявляться в периоды значительного снижения количества CD4+ лимфоцитов. Чем глубже иммунодефицит, тем чаще встречается генерализованный туберкулез множественной локализации. Внелегочные проявления регистрируются у 30–70 % больных. Примерно в 2/3 случаев встречается туберкулез желудочно-кишечного тракта, с наиболее частой локализацией в тонкой кишке и илеоцекальной области. Зачастую единственными симптомами болезни являются длительные боли в животе без четкой локализации, неустойчивый стул с примесью крови. Всё это обуславливает трудности в диагностике между туберкулезом кишечника и воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) на фоне ВИЧ-инфекции.

Клинический случай. Мужчина 34 лет поступил на стационарном лечении в ГБУЗ НО «НОКПД» 19.10.17г. Из анамнеза жизни известно, в течение последних 10 лет пациент злоупотреблял алкоголем и наркотиками (на данный момент вредные привычки отрицает). В анамнезе с 2000 г хронический вирусный гепатит С, с 2001 г ВИЧ-инфекция IV В стадии (CD4+ — 75 кл/мкл, АРВТ с июня 2017 г). Контакт с больным туберкулезом не установлен. Проведено обследование контактных, больных туберкулезом не выявлено. В местах лишения свободы не был. Социально-бытовые условия благоприятные. Проживает в квартире с женой, 2 детьми.

Анамнез заболевания. Заболел в декабре 2016 года, когда появился частый кашицеобразный стул (5–6 раз в сутки) с примесью крови, незначительные боли в правой половине живота. К врачу обратился в мае 2017 года, когда появилось повышение температуры до 38,0°С, чаще в вечерние часы, ознобы, ночная потливость, общая слабость.

С 25.05.17 по 05.06.17 получал стационарное лечение в Арзамасской ЦРБ, колоноскопия от 25.05.17 — опухолевидное образование, суживающая просвет кишки, гистологическое исследование: больше данных за воспалительные изменения. Рентгенография органов грудной клетки от 26.05.17 — патологии не выявлено. Установлен диагноз: язвенный колит, осложненный кровотечением. Получал лечение: сульфасалазин, амикацин, преднизолон, цефтриаксон, гемостатическую терапию. Следующая госпитализация в Арзамасскую ЦРБ с 16.06.17 по 06.07.17, где проведена 21.06.17 повторная колоноскопия: язвенный колит, не исключена малигнизация. Гистологическое исследование из печеночного угла ободочной кишки: картина хронического колита с обострением. Проведена вновь колоноскопия 24.07.17: выявлено новообразование восходящей ободочной кишки, неспецифический язвенный колит (НЯК)? По результатам биопсии: фокусы некроза и выраженная воспалительная инфильтрация, данных за опухоль нет. Для дальнейшей диагностики пациент был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение в НОКБ им. Семашко, где находился с 31.07.17 по 11.08.17. Установлен диагноз: язвенный колит, поражение толстой кишки, обострение. Повторная колоноскопия не была проведена из-за плохой подготовки пациента. В лечении: сульфасалазин, метрогил, цефтриаксон, дезинтоксикационная терапия. На фоне лечения стул нормализовался, но субфебрильная температура сохранялась. В Арзамасе амбулаторно вновь была проведена колоноскопия 06.09.17: новообразование слепой кишки, НЯК? Гистологическое исследование измененной слепой кишки: фрагменты некротизированной фиброзной ткани, без слизистой оболочки с наличием выраженной диффузной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, а также небольшими эпителиоидными гранулемами с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса без некроза. На амбулаторном приёме 18.09.17 в обеих подмышечных областях пальпировались множественные лимфоузлы (10*10 мм, 15*10 мм), безболезненные, плотноэластической консистенции, подвижные. Остальные группы лифоузлов не увеличены. 20.09.17 проведена пункция левого подмышечного лимфоузла, цитологическое заключение: клеточные элементы отсутствуют. При исследовании пунктата ПЦР-РВ — ДНК МБТ не обнаружена. В кале и мокроте КУМ не обнаружено, ПЦР-РВ ДНК МБТ — не обнаружено. Туберкулиновые пробы: проба Манту с 2 ТЕ 18.09.17 г. — папула 20 мм, диаскинтест (ДСТ) — папула 25 мм. ИФА (антитела IgG к МБТ): отриц. На рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено (20.09.17). Врачом фтизиатром рекомендовано проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки, заключение от 5.10.17: КТ-картина мелкоочаговых изменений верхних долей обоих легких. Боли в животе, лихорадка, слабость сохранялись.

За последние 10 месяцев пациент отмечал похудание на 12 кг. Для дальнейшего обследования и лечения пациент был госпитализирован в ГБУЗ НО «НОКПД».

Объективно при поступлении. При поступлении жалобы на кашицеобразный неустойчивый стул с примесью крови, тяжесть в животе, тянущие боли в правой подвздошной области, субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, похудание. Костно — мышечная, дыхательная, сердечно — сосудистая система без особенностей. При глубокой пальпации живота — болезненность в правой подвздошной области.

Результаты лабораторных методов обследования. В общем анализе крови гипохромная анемия легкой степени тяжести, относительный нейтрофилез, анэозифилия, ускорение СОЭ (49 мм/ч). Биохимический анализ крови увеличение уровней АсАт, тимола и мочевой кислоты. Протеинограмма: диспротеинемия (гипоальбуминемия, повышение уровня β-, γ-глобулинов), повышение острофазных белков — С-реактивного белка и гаптоглобина. Цитология бронхоальвеолярного лаважа от 03.11.17: бронхиальный эпителий без признаков атипии с выраженной дистрофией. Бактериологическое исследование материала лимфоузла от 02.11.17: микроскопия (МСК) осадка КУМ+, ПЦР-РВ: ДНК МБТ обнаружена (концентрация ДНК МБТ в пробе 1,24Е+0,4). Биочип-результат анализа-Н, R-уст., Fq-чув. ВАСТЕК — отсутствие роста. Кал на скрытую кровь от 20.11.17: отрицательно. Бактериологическое исследование кала и мокроты от 20.10.17: МСК осадка — отрицательно, ПЦР-РВ: ДНК МБТ не обнаружена, ВАСТЕС — роста нет, посев плотные среды — отсутствие роста.

Читайте также:  Бифидумбактерин форте отличие от бифидумбактерина

Результаты инструментальных методов обследования. МСКТ органов грудной клетки от 05.10.17: КТ-картина мелкоочаговых изменений верхних долей обоих легких. МСКТ органов брюшной полости от 20.11.17: КТ-признаки могут соответствовать колиту в области восходящего отдела ободочной кишки, с реактивными воспалительными изменениями прилежащей жировой клетчатки, с медиастинальной лимфоаденопатией; гепатомегалия. Трахеобронхоскопия от 03.11.17: распространенный диффузный катаральный бронхит 1 ст. интенсивности воспаления. УЗИ аксиллярной области от 26.10.17: в левой подмышечной области увеличенный лимфоузел 25х20 мм с признаками деструкции; в правой подмышечной области — без патологии.

Таким образом установлен диагноз: ВИЧ-инфекция, IV В стадия, генерализованный туберкулез: хронический диссеминированный туберкулез легких, МБТ «-», туберкулез кишечника, инфильтративно-язвенная форма, активная фаза, МБТ «-», туберкулезный лимфаденит левой подмышечной области, казеозная форма, фаза абсцедирования, МБТ «+» (в материале Н, R-уст., Fq-чув). IА группа диспансерного учета. Состояние после операции: нодулэктомия от 01.11.17 г.

Туберкулезный процесс в легких был обнаружен только при МСКТ органов грудной клетки: множественные, субплеврально расположенные, мелкие (1–3 мм), центролобулярные очаги без четких контуров в верхних долях обоих легких. Данная КТ-картина соответствует хроническому диссеминированному туберкулезному процессу.

За хронический диссеминированный туберкулез легких говорит подострое течение — субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, быстрая утомляемость, похудание, т. е. интоксикационный синдром.

Результаты лабораторных исследований говорят о длительно протекающем инфекционном процессе (нейтрофильный сдвиг влево, анэозинофилия, ускорение СОЭ, диспротеинемия, повышение острофазных белков и гаптоглобина).

Также для хронического диссеминированного туберкулеза характерно наряду с поражением легких внелегочная локализация процесса, что и наблюдается у данного пациента (туберкулез кишечника, туберкулезный лимфаденит).

На основании данных объективного осмотра, УЗИ аксиллярной области, выполненной нодулэктомии и результатов посева — у пациента установлен туберкулезный лимфаденит, казеозная форма, фаза абсцедирования. Учитывая результаты обследования пациенту выставлен диагноз «туберкулез кишечника», однако, с учетом анамнеза, картины колоноскопии следует исключить ВЗК.

Дифференциальный диагноз туберкулеза кишечника и ВЗК. Туберкулез кишечника не имеет специфических проявлений (жалобы больного на кашицеобразный неустойчивый стул с примесью крови, тяжесть в животе, тянущие боли в правой подвздошной области, субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, быстрая утомляемость, похудание), что затрудняет его диагностику и объясняет необходимость дифференцировать с ВЗК (в анамнезе стационарное лечение по поводу НЯК) и опухолью.

При гистологии атипичные клетки не были обнаружены, в следствии чего опухолевый процесс был исключен. Данные колоноскопии (слизистая поперечно-ободочной и нисходящей кишки бугристая, отечная, утолщена, в дистальном отделе поперечно-ободочной кишки множественные язвы, покрытые фибрином, псевдополипы, контактное кровотечение, в области печеночного и селезеночного угла инфильтративный циркулярный рост) необходимо дифференцировать с туберкулезом кишечника, НЯК, болезнью Крона (БК). Для НЯК характерно контактное кровотечение, неглубокие язвенные процессы, отсутствие сосудистого рисунка, истончение слизистой оболочки, а также непрерывность воспаления и поражения прямой кишки. У больного имеется сегментарное поражение, утолщение слизистой, прямая кишка в процесс не вовлечена, что исключает диагноз «НЯК». Данная картина поражения кишечника, характерна для БК. Типичными для БК признаками являются продольные язвы, афтозные язвы, симптом «булыжной мостовой», поражение аноректальной области, язвенные дефекты окружены практически неизмененной слизистой. У больного язвы окружены измененной слизистой (гиперемия, отек, узелковые образования), характерные для БК признаки при колоноскопии отсутствуют.

При гистологическом исследовании измененной слепой кишки обнаружены небольшие эпителиоидные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса без некроза. Наличие гранулем без некроза является специфическим признаком болезни Крона, а гранулем с казеозным некрозом — туберкулеза. Следует учитывать вероятность ложноотрицательного результата биопсии, т. к. туберкулезные гранулемы располагаются глубоко в подслизистом слое.

Отсутствие положительной динамики на фоне неспецифического лечения с мая по октябрь 2017г в виде сохраняющихся болей в животе, слабости, субфебрильной температуры. Кроме того, принадлежность больного к группе риска по туберкулезу, данные МСКТ органов грудной клетки и туберкулинодиагностики позволяют заподозрить генерализованный туберкулез: хронический диссеминированный туберкулез легких, туберкулезный лимфаденит, туберкулез кишечника.

Инфильтративно-язвенная форма поставлена на основании характерной картины колоноскопии: инфильтративный рост в печеночном и селезеночном углах, множественные язвенные дефекты, контактная кровоточивость.

Активная фаза поставлена на основании признаков активности процесса: жалоб, лабораторных данных, свидетельствующих о воспалительных изменениях, картины колоноскопии (свежие, незарубцевавшиеся язвы).

МБТ «-», т. к. бактериологические исследования кала методами МСК, ПЦР-РВ, ВАСТЕС, плотные среды — МБТ не выявлены.

Проводимая терапия. Учитывая генерализованный процесс, принадлежность к группе риска по туберкулезу (ВИЧ-инфекция), клинику, гиперэргические туберкулиновые пробы, ДСТ, картину диссеминированного процесса в легких по МСКТ, данным колоноскопии 26.10.17 была начата терапия противотуберкулезными препаратами основного ряда (изониазид 10 % 6,0+ рифампицин 0,45+пиразинамид 2,0+ этамбутол 1,6). В связи с обнаружением по УЗИ в левой подмышечной области лимфоузла с признаками деструкции 01.11.17 проведена нодулэктомия в левой подмышечной области. Гистология удаленных лимфоузлов от 09.11.17: в лимфоузлах определяются эпителиоидноклетные гранулемы с казеозоподобным некрозом в центре. Гистологическая картина за туберкулезную этиологию воспаления в лимфоузлах. В материале лимфоузла МСК осадка — 1+КУМ, ПЦР-РВ ДНК МБТ обнаружена (концентрация 1,24Е+0,4), Н, R — уст., Fq — чувств., ВАСТЕС отсутствие роста. Учитывая устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину пациенту назначен IV режим химиотерапии противотуберкулезными препаратами. Определена IА группа диспансерного учета, т. к. это больной с активной формой впервые выявленного туберкулеза.

На фоне проводимого лечения. У пациента отмечалось улучшение самочувствия, отсутствие лихорадки и крови в стуле, однако боли в животе сохранялись.

Заключение. ВИЧ-инфицированные больные относятся к группе риска по развитию туберкулеза. Выраженный длительный изнуряющий интоксикационный синдром с лихорадочными реакциями является особенностью течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-инфицированных пациентов с картиной недифференцированного колита на колоноскопии необходимо исключать в первую очередь туберкулезный процесс. Кроме того, необходимо помнить о качественной подготовке пациентов к колоноскопии, записи полученных материалов на информационные носители для последующего анализа, чтобы предотвратить повторные инвазивные процедуры.

  1. Павлунин А. В. Фтизиатрия: учебник / А. В. Павлунин, А. С. Шпрыков, Р. Ф. Мишанов. –– Н. Новгород: Изд-во НижГМА, 2017.
  2. Решетников М. Н. Колоноскопия в диагностике туберкулеза органов брюшной полости / М. Н. Решетников и др. // Эндоскопическая хирургя. — 2014. — № 3. — С. 31–33.
  3. Корнилова З. Х., Луконина И. В., Алексеева Л. П. Туберкулез в сочетании с ВИЧ инфекцией / З. Х. Корнилова, И. В. Луконина, Л. П. Алексеева // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 3. — С. 4.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *